À quoi servent les classifications ?

Deux ouvrages servent de référence dans le monde. Le DSM-5-TR, publié en 2022 par l’Association américaine de psychiatrie, est très utilisé dans la recherche et l’enseignement. La CIM-11, la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé, est entrée en vigueur en 2022 : c’est la classification officielle des systèmes de santé, en France comme ailleurs, même si la transition depuis la CIM-10 prend du temps.

Elles permettent aux professionnels de parler le même langage, aux chercheurs de comparer leurs études, et aux patients d’accéder à des soins et à des droits. Elles ne disent pas tout d’une personne. Deux personnes qui reçoivent le même diagnostic d’épisode dépressif peuvent avoir des histoires, des symptômes et des besoins très différents : l’une dort douze heures et mange sans faim, l’autre ne dort plus et a perdu huit kilos.

Pour la façon dont la psychanalyse dialogue avec ces classifications, voir psychanalyse, DSM-5-TR et CIM-11 : classer sans réduire.

L’épisode dépressif, en langage simple

Le cœur des deux classifications est l’épisode dépressif, que le DSM appelle « épisode dépressif caractérisé » dans sa traduction française (en anglais, major depressive episode) et que la CIM-11 appelle simplement « épisode dépressif ».

Ce que demande le DSM-5-TR

Au moins cinq signes sur neuf, présents pendant la même période de deux semaines, presque tous les jours, dont obligatoirement l’un des deux premiers :

1. une humeur dépressive (ou irritable chez l’enfant et l’adolescent) ;
2. une perte nette d’intérêt ou de plaisir ;
3. une perte ou une prise de poids, ou un changement d’appétit ;
4. une insomnie ou un excès de sommeil ;
5. un ralentissement ou une agitation, visibles par les autres ;
6. une fatigue, une perte d’énergie ;
7. un sentiment de dévalorisation ou une culpabilité excessive ;
8. des difficultés à penser, à se concentrer ou à décider ;
9. des pensées de mort récurrentes, des idées suicidaires, un projet ou une tentative de suicide.

Ces signes doivent entraîner une souffrance importante ou une gêne dans la vie sociale, professionnelle ou familiale, ne pas s’expliquer par une substance ou une maladie, et la personne ne doit jamais avoir présenté d’épisode maniaque ou hypomaniaque (sinon, on parle de trouble bipolaire).

Ce que demande la CIM-11

La CIM-11 décrit dix signes, regroupés en trois familles, et en demande au moins cinq, dont au moins un signe « affectif », sur au moins deux semaines :

La logique est la même ; la présentation change. La CIM-11 se veut plus souple, avec des « descriptions cliniques » plutôt que des seuils rigides, et laisse plus de place au jugement du clinicien.

Le tableau comparatif

Tableau simplifié à visée pédagogique. Les critères complets comportent des précisions et des exclusions que seul un professionnel peut appliquer.

Intensité, épisode unique ou récurrent

Les deux classifications précisent l’intensité de l’épisode : léger, moyen (ou modéré) ou sévère, selon le nombre de signes, leur force et leur retentissement. Une dépression légère permet souvent de continuer à travailler, au prix d’efforts importants ; une dépression sévère empêche les gestes les plus simples. Dans les formes moyennes et sévères, des symptômes psychotiques peuvent survenir (idées de ruine, de culpabilité ou de maladie vécues comme des certitudes) : la CIM-11 le précise explicitement.

Cette intensité oriente les soins. En France, la Haute Autorité de santé recommande une psychothérapie dans tous les cas ; dans les formes légères, elle est proposée en première intention, sans médicament ; dans les formes moyennes, psychothérapie et antidépresseur peuvent être proposés, seuls ou associés ; dans les formes sévères, l’association est recommandée, avec un avis psychiatrique.

On distingue aussi l’épisode unique de la dépression récurrente, qui revient après des périodes de rétablissement. Le risque de récidive augmente avec le nombre d’épisodes déjà vécus, ce qui explique l’importance de la prévention des rechutes : poursuivre le traitement le temps conseillé, repérer ses signes d’alerte, et, pour les dépressions récurrentes, des approches comme la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, conçue précisément pour cela. On parle enfin de rémission partielle ou complète.

Le trouble dépressif persistant et la dysthymie

Certaines personnes ne décrivent pas un épisode, mais une manière d’être : « j’ai toujours été comme ça, un peu éteint, un peu sombre ». Les classifications parlent alors de dysthymie ou de trouble dépressif persistant.

Le DSM-5-TR regroupe sous le nom de « trouble dépressif persistant » l’ancienne dysthymie et la dépression chronique : une humeur dépressive la plupart du temps, plus d’un jour sur deux, pendant au moins deux ans (un an chez l’enfant et l’adolescent, où l’humeur peut être irritable), avec au moins deux autres signes parmi l’appétit, le sommeil, l’énergie, l’estime de soi, la concentration et le sentiment de désespoir, sans période de répit de plus de deux mois.

La CIM-11 garde le mot dysthymie pour une humeur dépressive persistante de deux ans ou plus, qui n’a pas atteint l’intensité d’un épisode dépressif complet pendant les deux premières années. Quand un vrai épisode dépressif dure plus de deux ans, elle préfère le signaler par la précision « épisode actuel persistant ».

Ce qui rend la dysthymie difficile à repérer, c’est justement sa durée : elle se confond avec le caractère. Les proches disent « il est comme ça », la personne aussi. Un épisode dépressif peut s’y ajouter ; on parle parfois de « double dépression ». Les psychothérapies ont toute leur place, souvent sur un temps plus long, et l’écoute analytique s’intéresse à ce qui, dans l’histoire, a installé cette tonalité.

Les précisions : mélancolique, atypique, anxieuse…

Les classifications permettent d’ajouter des précisions qui décrivent la couleur de l’épisode. Elles ont un intérêt pratique : elles orientent la recherche de causes, les traitements et la surveillance. Retournez les cartes.

La saisonnalité : plus qu’un coup de blues de novembre

Beaucoup de gens se sentent un peu ralentis quand les jours raccourcissent. Ce n’est pas une dépression. On parle de caractère saisonnier quand des épisodes dépressifs complets reviennent régulièrement à la même période de l’année, le plus souvent en automne et en hiver, et disparaissent à une autre saison, de façon répétée sur plusieurs années, les épisodes saisonniers étant nettement plus nombreux que les autres.

Ces dépressions ont souvent une couleur atypique : besoin de dormir, envie de sucres, prise de poids, lourdeur. Le manque de lumière et le dérèglement de l’horloge biologique jouent un rôle. La luminothérapie, l’exposition quotidienne à une lumière intense le matin, a fait la preuve de son intérêt dans ces formes ; elle se discute avec le médecin, car elle a des précautions (yeux, bipolarité). Sortir à la lumière du jour le matin, bouger dehors, garder des horaires réguliers aident aussi. Ces conseils rejoignent ceux de la page retrouver de l’élan.

La périnatalité : pendant la grossesse et après la naissance

Le DSM-5-TR parle d’épisode « avec début lors du péripartum » quand il commence pendant la grossesse ou dans les quatre semaines qui suivent l’accouchement. La CIM-11 prévoit de signaler les troubles qui commencent dans les semaines suivant l’accouchement, environ six semaines. En pratique, les professionnels de la périnatalité restent attentifs pendant toute la première année, car beaucoup de dépressions du post-partum se déclarent plus tard.

Ces repères distinguent la dépression du baby blues, très fréquent et passager dans les premiers jours, et de la psychose du post-partum, rare mais urgente. Ils rappellent aussi que la dépression pendant la grossesse existe et qu’elle est aussi fréquente que celle qui suit la naissance. Tout est détaillé dans la page grossesse, post-partum : la dépression périnatale.

Dépression unipolaire ou dépression bipolaire

Un épisode dépressif peut survenir seul, ou dans le cadre d’un trouble bipolaire, où il alterne avec des phases d’énergie, d’euphorie ou d’irritabilité inhabituelles (manie ou hypomanie). Au moment de la dépression, les deux se ressemblent beaucoup. Pourtant, la distinction est essentielle : les traitements diffèrent, et un antidépresseur seul peut, chez une personne bipolaire, déclencher un virage vers une phase haute.

C’est pourquoi la HAS recommande, devant toute dépression, de rechercher des arguments en faveur d’une bipolarité : épisodes passés d’énergie inhabituelle (même s’ils ont été vécus comme « de bonnes périodes »), parents bipolaires, dépression commencée tôt, dépressions nombreuses, dépression du post-partum, forme atypique ou avec caractéristiques mixtes, réaction inhabituelle à un antidépresseur. Ces questions ne sont pas de la méfiance : elles protègent.

Le dossier bipolarité du site consacre deux pages à ce sujet : la dépression bipolaire et bipolarité ou TDAH, borderline, dépression, trauma ?

Deuil, dépression et deuil prolongé

Perdre quelqu’un fait mal, et ce chagrin n’est pas une maladie. Pendant longtemps, le DSM excluait le diagnostic de dépression dans les mois qui suivent un décès. Depuis 2013, cette exclusion a été retirée : un deuil peut s’accompagner d’une véritable dépression, qui mérite d’être reconnue et soignée. Le DSM aide alors à faire la différence :

Les deux classifications décrivent aussi désormais le trouble du deuil prolongé : un désir intense de la personne disparue ou une préoccupation envahissante à son sujet, avec une douleur émotionnelle intense, une difficulté à accepter la mort, un sentiment que la vie n’a plus de sens, qui persiste au-delà de ce qu’attend l’entourage culturel, et gêne nettement la vie. La CIM-11 retient au moins six mois après le décès ; le DSM-5-TR douze mois chez l’adulte et six mois chez l’enfant. Ce trouble est classé parmi les troubles liés au stress, pas parmi les troubles dépressifs.

Pour aller plus loin : deuil et émotions, et EMDR, phobies, deuil et douleur, qui fait le point sur ce que l’EMDR peut apporter dans un deuil traumatique.

Les autres troubles dépressifs, et ce qui n’en est pas

• Le trouble dysphorique prémenstruel : des symptômes d’humeur marqués (irritabilité, tristesse, tension) dans la semaine qui précède les règles, qui s’améliorent après leur début, avec un vrai retentissement. Il figure dans le DSM-5-TR parmi les troubles dépressifs ; la CIM-11 le classe dans un autre chapitre, en lien avec les troubles de l’humeur.
• Le trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle (DSM-5-TR) : chez l’enfant de 6 à 18 ans, des colères intenses et fréquentes et une irritabilité persistante entre les crises. La CIM-11 décrit cette réalité autrement, par une précision du trouble oppositionnel. Voir la dépression de l’enfant et de l’adolescent.
• La dépression induite par une substance (alcool, drogues, certains médicaments) ou due à une autre maladie (thyroïde, maladies neurologiques, maladies chroniques).
• Le trouble mixte anxieux et dépressif (CIM-11) : des signes anxieux et dépressifs mêlés, aucun n’atteignant à lui seul le seuil d’un trouble.
• Le trouble de l’adaptation : une réaction émotionnelle à un événement stressant (séparation, licenciement, maladie), qui ne remplit pas les critères d’un épisode dépressif. Il n’est pas classé parmi les troubles dépressifs, mais il se confond souvent avec eux.
• Le burn-out : la CIM-11 le décrit comme un phénomène lié au travail, dans le chapitre des facteurs qui influent sur l’état de santé, et non comme une maladie. Il peut évoluer vers une dépression. Voir émotions au travail et burn-out.

Vrai ou faux : ce que disent vraiment les classifications

Les classifications et notre écoute

Au cabinet, les classifications sont un outil précieux, pas une grille dans laquelle on fait entrer les gens. Elles nous aident à ne pas passer à côté d’une bipolarité, d’une forme sévère, d’une cause médicale ou d’un trouble associé, à parler le même langage que le médecin et à orienter vers les soins dont l’efficacité est démontrée.

Mais une dépression est toujours la dépression de quelqu’un. L’écoute analytique s’intéresse à ce que les listes ne disent pas : ce qui a été perdu, réellement ou symboliquement ; la culpabilité qui ne correspond à aucune faute ; la colère qui se retourne contre soi ; ce qui se répète d’une génération à l’autre. Freud, dans « Deuil et mélancolie » (1917), notait déjà que dans le deuil c’est le monde qui devient pauvre et vide, alors que dans la mélancolie, c’est le moi lui-même. Cette intuition éclaire encore notre clinique. Voir psychanalyse et notre approche de la dépression.

Questions fréquentes