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Comment accompagnons-nous une personne qui a un TOC ? En donnant toute leur place aux outils qui ont le plus de preuves, à commencer par l’exposition avec prévention de la réponse, et en les intégrant à un travail plus large, dont l’EMDR et l’écoute analytique sont les axes, éclairé par le regard de la neuropsychologue. Cette page explique ce que fait chaque approche, ce que dit la recherche pour chacune, et comment elles se complètent, sans promesse et sans dogme.
Un TOC, ce sont des symptômes précis : des obsessions, des rituels, des évitements, un cercle qui s’entretient. C’est aussi une personne, avec une histoire, des relations, une façon singulière de vivre le doute, la faute et le besoin de contrôle. Nous pensons qu’il faut s’occuper des deux. S’intéresser seulement au symptôme, c’est risquer de passer à côté de ce qui l’a installé et de ce qui le relance ; s’intéresser seulement au sens, c’est risquer de laisser les rituels dévorer la vie pendant qu’on cherche à comprendre.
Dans notre pratique, les deux axes principaux de la psychothérapie sont l’EMDR et l’approche psychanalytique, et les outils des thérapies cognitives et comportementales viennent en complément. Pour le TOC, nous assumons une position claire : l’outil des TCC qu’est l’exposition avec prévention de la réponse n’est pas un simple complément facultatif. C’est, avec certains médicaments, ce qui a le niveau de preuve le plus solide pour ce trouble. Nous lui donnons donc toute sa place, et nous l’intégrons à un accompagnement où l’EMDR et l’écoute analytique travaillent ce que l’exposition seule ne touche pas toujours : les souvenirs qui ont installé la peur, la culpabilité, l’histoire, le sens.
Le cabinet réunit deux cliniciens aux formations complémentaires, qui se concertent sur les situations qu’ils partagent, avec l’accord des patients.
Il accompagne les adultes, les adolescents, les enfants, les couples et les familles. Il pratique l’EMDR et l’approche psychanalytique, qui sont les deux axes de son travail, et utilise les outils des TCC, dont l’exposition avec prévention de la réponse. Il est spécialisé dans le traumatisme et dans la thérapie de couple et familiale.
Elle réalise les bilans psychologiques et neuropsychologiques, de l’enfant à l’adulte, et repère les profils qui changent la façon d’accompagner un TOC : TDAH, trouble du spectre de l’autisme, haut potentiel, difficultés de flexibilité ou d’inhibition. Elle conduit aussi la remédiation cognitive.
Les personnes qui ont un TOC passent souvent beaucoup de temps à chercher des certitudes. Nous ne leur en vendrons pas. Voici, aussi honnêtement que possible, l’état des connaissances pour chaque approche dans le TOC, et la place qu’elle prend dans notre pratique. Il s’agit d’ordres de grandeur, issus des méta-analyses et des recommandations internationales, qui évoluent avec la recherche.
| Approche | Ce qu’elle vise | État des preuves pour le TOC | Sa place chez nous |
|---|---|---|---|
| Exposition avec prévention de la réponse (TCC) | Désapprendre le lien entre doute et rituel | Le niveau de preuve le plus solide parmi les psychothérapies ; recommandée en première intention | Centrale pour le TOC, à un rythme négocié |
| Médicaments (ISRS, clomipramine) | Diminuer l’intensité des obsessions et de l’angoisse | Efficacité démontrée ; souvent associés à la psychothérapie dans les formes modérées à sévères | Prescrits et suivis par le médecin ; nous travaillons en lien avec lui |
| Thérapie cognitive, approches d’acceptation | Assouplir les croyances (responsabilité, certitude), changer sa relation aux pensées | Données favorables, surtout en association avec l’exposition | Intégrées au travail d’exposition |
| EMDR | Retraiter les souvenirs et déclencheurs qui nourrissent la peur, préparer l’avenir | Quelques études, peu nombreuses et de petite taille, aux résultats encourageants ; pas un traitement de première intention du TOC | Un des deux axes de notre psychothérapie, en complément de l’exposition |
| Approche psychanalytique | Comprendre le sens, l’histoire, la culpabilité, ce qui se répète | Peu d’études contrôlées pour le TOC lui-même ; utile pour la personne, ses relations, les difficultés associées | Un des deux axes de notre psychothérapie |
| Bilan et remédiation cognitive | Comprendre le profil cognitif et les troubles associés | Ce n’est pas un traitement du TOC ; le bilan oriente et ajuste l’accompagnement | Proposés quand une question se pose |
Pour les formes très sévères qui ne répondent pas aux traitements habituels, des équipes hospitalières spécialisées proposent d’autres options, comme certaines techniques de stimulation cérébrale. Elles relèvent d’une orientation médicale.
Parce qu’elle s’attaque directement au mécanisme qui entretient le TOC. Chaque rituel apprend au cerveau que le doute était dangereux ; chaque exposition sans rituel lui apprend le contraire : l’angoisse redescend seule, le malheur redouté n’arrive pas, et l’on est capable de supporter l’incertitude. Dans les études, une majorité de personnes qui suivent une exposition bien conduite s’améliorent nettement. Certaines restent gênées, et d’autres ne peuvent pas s’y engager tout de suite : c’est là que d’autres approches et un traitement médical peuvent aider.
C’est une façon de classer la solidité des données scientifiques. Le niveau le plus élevé vient de plusieurs essais contrôlés, où l’on compare au hasard des personnes recevant un traitement et d’autres recevant un autre traitement ou une attente, puis de méta-analyses qui regroupent ces essais. Une approche peu étudiée n’est pas forcément inefficace : on sait simplement moins bien ce qu’elle apporte, à qui, et dans quelles conditions. C’est pourquoi nous distinguons toujours ce que nous constatons dans notre pratique et ce que la recherche a démontré.
Les premiers entretiens servent à dessiner, avec la personne, une carte précise de ce qu’elle vit. Ils prennent le temps qu’il faut, parce que beaucoup de patients n’ont jamais raconté leurs obsessions en entier, et parce que les rituels mentaux ou relationnels mettent parfois plusieurs séances à apparaître.
À partir de là, nous proposons un plan, discuté et ajusté avec la personne. Il peut commencer par l’exposition, par un travail sur un souvenir qui pèse trop pour s’exposer, par un bilan, par l’orientation vers un médecin, ou par plusieurs de ces éléments à la fois.
L’exposition avec prévention de la réponse consiste à se confronter, progressivement et volontairement, à ce qui déclenche les obsessions, sans faire le rituel. Concrètement, nous construisons ensemble une échelle de situations, de la plus abordable à la plus difficile, et nous avançons marche par marche, d’abord en séance, puis entre les séances. Le rythme est toujours négocié : l’exposition se fait avec la personne, jamais contre elle.
Toucher une poignée sans se laver ensuite, partir après une seule vérification, laisser un objet légèrement de travers, envoyer un mail relu une seule fois. On reste dans la situation le temps nécessaire pour que le cerveau apprenne quelque chose de nouveau, et on ne fait pas le rituel, ni pendant, ni après. On s’expose au doute, jamais à un danger réel.
Pour les obsessions qui ne se prêtent pas à une exposition réelle, notamment les pensées d’agression, sexuelles ou religieuses, on s’expose à la pensée elle-même : l’écrire, la lire à voix haute, l’écouter enregistrée, construire un petit scénario du pire et le relire sans le neutraliser. C’est impressionnant au début, et c’est souvent ce qui libère le plus.
Une grande partie du travail consiste à repérer les rituels invisibles : analyser, revoir un souvenir, se répéter une phrase, compter, se rassurer intérieurement, et aussi demander à un proche ou chercher sur Internet. Puis à les laisser de côté, en commençant par les retarder ou les raccourcir. Sans ce travail, l’exposition reste incomplète.
Le volet cognitif des TCC aide à assouplir les croyances qui nourrissent le TOC : la responsabilité exagérée (« tout malheur évitable serait ma faute »), la fusion pensée-action (« penser, c’est presque faire »), le besoin de certitude, le perfectionnisme. Plutôt que d’en débattre sans fin, ce qui deviendrait un rituel, on les met à l’épreuve par des expériences concrètes.
Inspirées des approches d’acceptation et de pleine conscience, ces techniques aident à laisser les pensées exister sans y répondre, à accueillir l’inconfort, et à revenir à ce qui compte pour soi. Le but n’est pas de ne plus avoir de pensées intrusives, mais qu’elles cessent de diriger la vie.
Les proches sont souvent associés, avec l’accord de la personne, pour cesser progressivement de rassurer ou de vérifier à sa place. C’est l’objet de la page proches et famille. Pour les principes généraux des TCC au cabinet, voyez la page TCC et rituels et compulsions.
C’est fréquent, et ce n’est pas un échec. Certaines personnes sont trop épuisées, trop déprimées, ou portent un souvenir si lourd que l’exposition paraît impossible. On peut alors commencer par d’autres choses : comprendre, apaiser un souvenir en EMDR, renforcer les ressources, traiter une dépression, discuter d’un traitement avec le médecin. L’exposition vient ensuite, quand elle devient possible, souvent par une marche plus basse que prévu.
L’EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) est l’une des deux psychothérapies centrales de notre pratique. On la connaît surtout pour le traumatisme, où elle est recommandée par l’OMS et par de nombreuses instances. Mais son champ est plus large : elle travaille les expériences de vie qui pèsent encore, les émotions bloquées, les représentations de soi (« je suis dangereux », « je suis responsable de tout », « je ne suis pas fiable »), les déclencheurs actuels, et la préparation des situations futures. Dans le TOC, elle peut intervenir sur trois temps.
Le premier épisode d’obsession, une maladie grave d’un proche dont on s’est senti responsable, une humiliation, une sanction disproportionnée pour une erreur, une gastro-entérite très pénible, une période de deuil. Retraiter ces souvenirs peut apaiser la charge émotionnelle qui alimente le doute.
La poignée du métro, le couteau de cuisine, le moment de fermer la porte, le regard sur son partenaire. Travailler ces déclencheurs peut diminuer l’intensité de l’alarme qui se déclenche, et rendre l’exposition plus abordable.
S’imaginer, en séance, dans la situation redoutée, sans faire le rituel, et laisser le cerveau intégrer cette nouvelle façon de faire. Ce travail prépare et soutient les expositions réelles. Voir le scénario du futur en EMDR.
Avant ce travail, l’EMDR prévoit une phase de préparation qui renforce les ressources : un lieu sûr imaginaire, des exercices de régulation, la capacité à tolérer une émotion forte sans être submergé. Ces ressources sont précieuses pour affronter l’angoisse de l’exposition.
Pour le TOC, la recherche sur l’EMDR reste limitée : quelques essais, peu nombreux et de petite taille, ont donné des résultats encourageants, parfois comparables à ceux d’autres approches, mais avec des limites de méthode. L’EMDR n’est pas, en l’état des connaissances, un traitement de première intention du TOC. C’est pourquoi, chez nous, elle ne remplace pas l’exposition avec prévention de la réponse : elle la complète.
C’est un risque que nous surveillons. Une personne qui a un TOC peut chercher, dans une séance, à « effacer » une pensée ou à obtenir la certitude qu’elle n’est pas dangereuse, ce qui reviendrait à neutraliser. Le travail EMDR est donc construit pour ne pas devenir une forme de réassurance : on ne cible pas l’obsession pour la faire disparaître, mais les souvenirs, les déclencheurs et les situations à venir, en lien avec le reste de l’accompagnement.
Les pages qu’est-ce que l’EMDR, EMDR et anxiété, EMDR et TCC et indications et limites détaillent la méthode, son déroulement et l’état de la recherche.
L’approche psychanalytique est l’autre axe principal de notre psychothérapie. Elle offre ce que le travail sur les symptômes ne donne pas toujours : un espace où la personne peut parler librement, sans être corrigée ni rassurée, de ce qu’elle vit, de son histoire, de ses relations, de ce qui se répète. Dans le TOC, plusieurs fils sont souvent précieux à suivre.
Ce travail ne vise pas à « trouver la cause » qui ferait disparaître le TOC d’un coup : les choses sont rarement aussi simples, et l’attente d’une explication définitive peut elle-même devenir une quête obsessionnelle. Il vise à mieux se connaître, à desserrer l’exigence et la culpabilité, et à donner à la personne une place de sujet, et non plus seulement de porteur de symptômes. Dans le TOC, l’écoute analytique ne signifie pas laisser les rituels s’installer pendant des années : elle accompagne le travail d’exposition, elle ne le remplace pas.
Les études contrôlées évaluant les thérapies psychanalytiques ou psychodynamiques spécifiquement pour le TOC sont peu nombreuses, et ne permettent pas de les recommander comme traitement de première intention de ce trouble. Ces approches ont en revanche des données pour d’autres difficultés souvent associées, comme certaines dépressions et des troubles de la personnalité, et elles sont appréciées par beaucoup de patients pour la compréhension de soi qu’elles apportent. C’est ainsi que nous les situons pour le TOC. Voir la psychanalyse au cabinet et psychanalyse et TCC, rivales ou alliées.
Le TOC n’est pas un trouble de l’intelligence ni de la mémoire. Mais certaines particularités du fonctionnement cognitif peuvent l’accompagner, et un bilan aide parfois à mieux comprendre ce qui se passe et à ajuster l’accompagnement. Voici ce que le regard de la neuropsychologue peut éclairer.
Passer d’une idée à une autre, changer de stratégie, lâcher une tâche inachevée. Des études retrouvent, en moyenne, une flexibilité un peu moindre chez les personnes ayant un TOC, avec de grandes différences d’une personne à l’autre.
Arrêter une action déjà lancée, ne pas suivre une impulsion. Ces capacités sont parfois touchées, ce qui peut rendre plus difficile d’interrompre un rituel une fois commencé.
La mémoire est souvent normale ; c’est la confiance en sa mémoire qui chute, en partie à cause des vérifications répétées. Le bilan peut le montrer, ce qui rassure et oriente le travail.
Le doute et le perfectionnisme ralentissent les épreuves chronométrées. Le bilan distingue une lenteur liée au TOC d’une difficulté cognitive propre.
Un TDAH ou un TSA associés changent beaucoup de choses : impulsivité et organisation dans l’un, besoin de routines et particularités sensorielles dans l’autre. Les repérer évite de prendre une routine apaisante pour un rituel, ou l’inverse.
Un haut potentiel s’accompagne parfois d’un perfectionnisme et d’une rumination intellectuelle qui s’entremêlent avec le TOC. Connaître le profil aide à ajuster les exercices.
Le bilan n’est pas systématique. Il est utile quand le diagnostic hésite (TOC ou autisme, TOC ou tics, TOC et TDAH), quand le TOC a commencé très tôt, quand la scolarité ou le travail sont très touchés, ou quand l’accompagnement n’avance pas comme prévu. Ses conclusions sont partagées avec le psychothérapeute, avec l’accord de la personne. Voir le bilan neuropsychologique, le bilan TSA et le bilan TDAH, ainsi que quand consulter et l’intérêt d’un bilan.
Voici un parcours fictif, qui montre comment les approches peuvent s’articuler dans le temps. Chaque parcours réel est différent : l’ordre, la durée et les outils s’adaptent à chacun.
Dans ce parcours, aucune approche n’aurait suffi seule de la même façon : l’exposition a fait reculer les rituels, l’EMDR a rendu l’exposition possible en apaisant un souvenir qui la bloquait, l’écoute analytique a donné du sens et allégé l’exigence. C’est cette articulation que nous cherchons, sans jamais promettre qu’elle produira les mêmes effets chez chacun.
Certains antidépresseurs ont une efficacité démontrée dans le TOC : les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la clomipramine. Ils sont souvent utilisés à des doses plus élevées et sur des durées plus longues que dans la dépression, et leur effet demande plusieurs semaines, parfois deux à trois mois, pour apparaître. Ils sont particulièrement utiles quand le TOC est sévère, quand une dépression l’accompagne, ou quand l’exposition seule ne suffit pas.
Nous ne prescrivons pas de médicaments : c’est le rôle du médecin traitant ou du psychiatre. Nous pouvons en revanche, avec l’accord de la personne, l’orienter vers un médecin, échanger avec lui, et articuler le traitement avec la psychothérapie. Nous ne sommes ni « pour » ni « contre » les médicaments : nous sommes pour ce qui aide la personne, et la décision lui appartient, avec son médecin.
Non. Les deux ne s’opposent pas, et ils sont souvent associés dans les formes modérées à sévères. Pour les formes plus légères, une psychothérapie avec exposition est généralement proposée en premier. Le choix se fait avec le médecin, selon l’intensité du TOC, les troubles associés, les préférences de la personne et ce qui a déjà été essayé.
Nous ne prétendons pas non plus être les seuls à bien accompagner le TOC. D’autres professionnels, d’autres orientations, des centres spécialisés font un travail précieux, et il nous arrive d’orienter vers eux quand c’est plus adapté.
Exemple fictif
Bastien, 35 ans, a des obsessions de faire du mal à son fils de deux ans depuis sa naissance. Il évite de rester seul avec lui et passe ses soirées à analyser ses pensées. Il raconte aussi que, enfant, il avait été tenu pour responsable de l’accident de son petit frère, et qu’il n’en a jamais parlé. Il se dit « incapable » de faire des exercices d’exposition pour l’instant.
Quelle première étape vous paraît la plus adaptée ?
Quiz pédagogique, ce n’est ni un test validé ni un diagnostic. Il vous aide à réfléchir à ce qui pourrait être le plus utile pour commencer, avant d’en parler avec un professionnel.
L’exposition avec prévention de la réponse, une technique des thérapies cognitives et comportementales, a le niveau de preuve le plus solide parmi les psychothérapies du TOC, et certains médicaments prescrits par un médecin ont aussi fait leurs preuves. Dans notre pratique, l’exposition s’intègre à un accompagnement dont l’EMDR et l’écoute analytique sont les axes, adapté à chaque personne.
La recherche sur l’EMDR dans le TOC reste limitée : quelques études de petite taille ont donné des résultats encourageants, mais elle n’est pas un traitement de première intention de ce trouble. Nous l’utilisons en complément de l’exposition, pour retraiter les souvenirs et les déclencheurs qui ont installé la peur, et pour préparer les situations redoutées avec le scénario du futur.
Elle aide à comprendre le sens du symptôme, l’histoire, la culpabilité, le besoin de contrôle et ce qui se répète. Elle a peu d’études contrôlées pour le TOC lui-même et ne remplace pas l’exposition. Dans notre pratique, l’écoute analytique accompagne le travail sur les rituels, pour que la personne soit entendue comme sujet et pas seulement comme porteuse de symptômes.
Pas systématiquement. Le bilan est utile quand le diagnostic hésite avec un autisme, des tics ou un TDAH, quand le TOC a commencé très tôt, quand la scolarité ou le travail sont très touchés, ou quand l’accompagnement n’avance pas comme prévu. Il éclaire la flexibilité, l’inhibition, la mémoire et le profil cognitif, et aide à ajuster le travail.
Cela dépend de l’intensité du TOC, de son ancienneté, des troubles associés et des objectifs de la personne. Les protocoles d’exposition étudiés comptent souvent une quinzaine à une vingtaine de séances, mais beaucoup de personnes ont besoin d’un accompagnement plus long, notamment quand d’autres difficultés s’ajoutent. Nous faisons régulièrement le point ensemble.
Un premier rendez-vous permet de faire le point sur votre TOC, votre histoire et vos attentes, puis de vous proposer un plan : exposition, EMDR, écoute analytique, bilan, lien avec le médecin, selon ce qui vous convient. Enfants, adolescents, adultes, couples et familles, à Colombes, aux Pavillons-sous-Bois, en Ardèche ou en téléconsultation.
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La « loi de l’instrument », formulée par Abraham Kaplan en 1964 puis reprise par Abraham Maslow dans The Psychology of Science: A Reconnaissance (1966), rappelle qu’« il est tentant, si le seul outil dont on dispose est un marteau, de traiter tout comme si c’était un clou ».
En psychologie, une méthode ne peut pas répondre à toutes les situations. Forts de plusieurs décennies de pratique et de formations complémentaires, nous mobilisons de nombreux outils, choisis avec discernement, afin d’identifier rapidement les leviers les plus efficaces. Nous proposons ainsi un accompagnement aussi bref qu’efficace, tout en sachant accompagner aussi bien les suivis prolongés que le besoin d’un espace de parole régulier.