Le journal des voix
Noter quand les voix sont plus fortes, dans quelles situations, avec quelle humeur, ce que l’on fait ensuite. Souvent, des liens apparaissent avec la fatigue, la solitude ou le stress.
Schizophrénie et TCC : apprivoiser les voix, assouplir les croyances, retrouver l’élan
Les thérapies cognitives et comportementales ne cherchent pas à convaincre la personne qu’elle a tort. Elles partent de ce qui la fait souffrir aujourd’hui, des voix trop présentes, d’une peur constante, d’une perte d’élan, et construisent avec elle des outils concrets. Elles font partie des psychothérapies recommandées dans la schizophrénie, à côté du traitement médical.
16séances au moins recommandées pour une TCC des psychoses
6familles d’outils : TCC des symptômes, métacognition, remédiation, habiletés sociales, psychoéducation, prévention des rechutes
45 mindurée habituelle d’une séance au cabinet, ou 80 minutes
1principe : travailler avec la personne, jamais contre elle
Le principe : comprendre ce qui entretient la souffrance
Les TCC partent d’une idée simple : ce n’est pas seulement ce qui nous arrive qui nous fait souffrir, mais aussi la manière dont nous l’interprétons, et ce que nous faisons ensuite. Entendre une voix est une expérience. Croire que cette voix est toute-puissante, qu’elle va punir si l’on ne lui obéit pas, et s’enfermer chez soi pour l’éviter, transforme l’expérience en détresse et en handicap.
Dans la schizophrénie, les TCC ont été adaptées dès les années 1990, d’abord au Royaume-Uni. Elles reposent sur quelques principes forts :
- La normalisation : expliquer que les expériences psychotiques se situent sur un continuum avec des expériences banales (manque de sommeil, deuil, stress), ce qui réduit la honte et la peur.
- La collaboration : thérapeute et personne travaillent comme deux enquêteurs, à partir des objectifs de la personne, pas de ceux du thérapeute.
- La formulation : construire ensemble un schéma qui relie l’histoire, les déclencheurs, les pensées, les émotions et les comportements, pour donner du sens à ce qui se passe.
- L’expérimentation : tester concrètement, pas à pas, des manières de faire autrement, et observer ce qui se passe.
Les outils des TCC dans la schizophrénie
La TCC des symptômes psychotiques s’attaque à la détresse liée aux voix et aux idées délirantes, à l’anxiété, à la méfiance, à la dépression associée. Elle est individuelle, sur au moins seize séances selon les recommandations britanniques, et peut être proposée à toutes les phases de la maladie.
L’entraînement métacognitif, souvent en groupe, fait découvrir de façon ludique les biais de raisonnement qui alimentent les délires : sauter aux conclusions, attribuer les événements aux autres, être trop sûr de soi quand on se trompe, mal lire les intentions. On apprend à « penser sur sa pensée ».
La remédiation cognitive entraîne l’attention, la mémoire, la planification et la flexibilité par des exercices progressifs, sur papier ou sur ordinateur, avec des stratégies transposables dans la vie quotidienne. Ses effets sur le fonctionnement sont bien démontrés.
L’entraînement aux habiletés sociales travaille, par des jeux de rôle, ce qui permet de reprendre contact : engager une conversation, exprimer un désaccord, demander de l’aide, gérer un conflit, passer un entretien d’embauche. Les programmes de cognition sociale apprennent à reconnaître les émotions et les intentions.
La psychoéducation transmet des connaissances sur la maladie, les traitements, les signes d’alerte, pour la personne et pour sa famille. En France, elle prend souvent la forme de programmes d’éducation thérapeutique, et de programmes pour les familles comme Profamille.
La prévention des rechutes consiste à repérer ses signes personnels d’alerte (sommeil, méfiance, irritabilité, retrait), à identifier ses déclencheurs, et à écrire un plan d’action avec ses proches et ses soignants.
Travailler avec les voix
Les recherches ont montré que la souffrance liée aux voix dépend beaucoup de ce que la personne croit à leur sujet : qui parle, quel pouvoir a cette voix, que se passera-t-il si l’on ne lui obéit pas. Une voix perçue comme toute-puissante et malveillante fait beaucoup plus souffrir qu’une voix au contenu identique perçue comme sans pouvoir.
Les stratégies d’adaptation
Fredonner, écouter de la musique avec un casque, parler à quelqu’un, se concentrer sur une tâche, répondre à la voix à un moment choisi plutôt que tout le temps. Chacun constitue sa boîte à outils.
Le pouvoir des voix
Examiner, pas à pas, les preuves du pouvoir de la voix : a-t-elle déjà réalisé ses menaces ? Que se passe-t-il quand on ne lui obéit pas, dans une petite situation sans danger ?
Changer la relation
Des approches récentes, dont la thérapie dite « avatar », où la personne dialogue avec une représentation numérique de sa voix, aident à s’affirmer face à elle. La thérapie centrée sur la compassion travaille la honte et l’autocritique que les voix reflètent souvent.
Faut-il parler de ses voix à son thérapeute ?
Oui, autant que possible. Beaucoup de personnes taisent leurs voix par peur d’être hospitalisées ou de voir leur traitement augmenté. En parler permet de les comprendre et de trouver des stratégies. Si les voix ordonnent de se faire du mal ou de faire du mal à quelqu’un, il est important de le dire tout de suite, pour être aidé.
Assouplir les croyances délirantes
Attaquer une idée délirante de front est inutile et souvent contre-productif. Les TCC procèdent autrement : elles cherchent d’abord à comprendre comment la croyance s’est formée, ce qu’elle apporte, ce qu’elle coûte. Puis elles proposent d’explorer, avec curiosité, d’autres explications possibles, sans exiger que la personne abandonne la sienne.
- Mesurer la convictionDe 0 à 100 %, à quel point la personne y croit-elle aujourd’hui ? Ce chiffre varie souvent, et cette variation est déjà une information.
- Explorer l’histoireQuand la croyance est-elle apparue ? Que se passait-il alors dans la vie de la personne ? Quels événements l’ont renforcée ?
- Peser les élémentsCe qui va dans le sens de la croyance, ce qui va contre, ce qui pourrait l’expliquer autrement.
- Tester dans la réalitéDes « expériences comportementales » prudentes et choisies ensemble : sortir un peu, observer ce qui se passe vraiment, noter le résultat.
- Réduire la détresseMême si la conviction reste élevée, l’angoisse peut diminuer, et la vie peut reprendre de la place.
Les programmes récents qui ciblent la méfiance agissent sur les facteurs qui l’entretiennent : rumination, mauvaise estime de soi, manque de sommeil, comportements de sécurité. Ils sont décrits dans la page schizophrénie et paranoïa.
Jeu : le jeu des billes
Ce jeu reproduit une expérience classique de la recherche sur le raisonnement. Deux pots contiennent des billes orange et vertes, en proportions inverses. L’ordinateur en choisit un au hasard. Combien de billes avez-vous besoin de voir avant de décider ?
Le jeu n’a aucune valeur diagnostique. Il illustre un biais de raisonnement universel, que chacun peut apprendre à repérer.
Retrouver l’élan : les symptômes négatifs
Les symptômes négatifs résistent souvent aux médicaments. Les TCC ont montré qu’ils sont en partie entretenus par des croyances « défaitistes » : « à quoi bon essayer, je vais échouer », « je n’y arriverai pas », « les gens vont me rejeter ». Ces pensées, nées souvent d’échecs répétés et de la stigmatisation, freinent l’action, ce qui confirme le sentiment d’incapacité.
L’activation progressive
Choisir une activité minuscule mais concrète, la planifier, la faire, la noter, et en tirer une conclusion.
Anticiper le plaisir
Se rappeler et noter le plaisir éprouvé, pour l’anticiper la fois suivante, là où il fait défaut.
Partir des aspirations
La thérapie cognitive orientée vers le rétablissement part des rêves et des valeurs de la personne pour donner une direction à chaque petit pas.
Remédiation cognitive et cognition sociale
La remédiation cognitive est un entraînement structuré des fonctions cognitives, souvent sur une trentaine de séances, individuelles ou en groupe. Elle commence par un bilan neuropsychologique, qui repère les difficultés et les points d’appui, et fixe des objectifs liés à la vie réelle : suivre un cours, garder un emploi, organiser ses courses. Elle améliore la cognition et, surtout lorsqu’elle est associée à un projet de réinsertion, le fonctionnement au quotidien.
Les programmes de cognition sociale apprennent à reconnaître les émotions sur un visage, à deviner les intentions d’autrui, à envisager plusieurs explications à une situation ambiguë. En France, plusieurs programmes ont été développés et sont proposés dans les centres de réhabilitation psychosociale.
Au cabinet
Le bilan neuropsychologique et les séances de remédiation cognitive sont réalisés par la psychologue spécialisée en neuropsychologie du cabinet, forte de plus de vingt ans d’expérience à l’hôpital et en libéral. Les TCC sont pratiquées en séances de 45 ou 80 minutes, en cabinet ou en téléconsultation.
Exercice : chercher d’autres explications
Voici trois situations du quotidien. Pour chacune, choisissez l’explication qui vous paraît la plus probable. Il n’y a pas de piège : l’idée est de voir que plusieurs explications sont possibles.
Situation 1
Dans le bus, deux personnes rient en regardant dans votre direction.
Situation 2
Un ami ne répond pas à votre message depuis hier.
Situation 3
Vous entendez votre prénom alors que vous êtes seul dans l’appartement, juste avant de vous endormir.
Comment se déroule une TCC
- Créer l’allianceLes premières séances servent à faire connaissance, à écouter l’histoire et les priorités de la personne, à établir la confiance. Rien n’est imposé.
- Évaluer et formulerDécrire précisément les difficultés, mesurer leur intensité, construire ensemble un schéma explicatif.
- Fixer des objectifsÉcrits noir sur blanc : dormir mieux, sortir faire ses courses, moins écouter les voix le soir, reprendre une formation.
- Travailler entre les séancesDe petits exercices à faire chez soi, adaptés à l’énergie du moment. Ils sont repris à la séance suivante.
- Prévenir les rechutesEn fin de thérapie, on rédige un plan personnel : signes d’alerte, déclencheurs, stratégies, personnes à contacter.
Ce que dit la recherche
La TCC des psychoses est recommandée par les recommandations britanniques pour toutes les personnes présentant une psychose, en complément du traitement. Les grandes synthèses montrent des effets modestes mais réels sur les symptômes positifs, plus nets sur la détresse, l’anxiété, la dépression et le fonctionnement. La remédiation cognitive a des effets bien établis sur la cognition et le fonctionnement. La psychoéducation des familles réduit nettement les rechutes et les réhospitalisations.
- Psychoéducation des famillespreuves solides
- Remédiation cognitivepreuves solides
- TCC des symptômes psychotiquespreuves modérées
- Habiletés socialespreuves modérées
- Entraînement métacognitifpreuves en cours
Questions fréquentes
La TCC est-elle efficace dans la schizophrénie ?
Oui, avec des effets modestes sur les symptômes positifs et plus nets sur la détresse, l’anxiété, la dépression et le fonctionnement. Elle est recommandée en complément du traitement médicamenteux, à toutes les phases de la maladie.
Peut-on faire une TCC quand on entend des voix ?
Oui. La TCC aide à comprendre les voix, à réduire la peur qu’elles inspirent, à trouver des stratégies pour y faire face et à changer la relation avec elles.
Qu’est-ce que la remédiation cognitive ?
Un entraînement structuré de l’attention, de la mémoire, de la planification et de la flexibilité, avec des stratégies applicables au quotidien. Elle commence par un bilan neuropsychologique et améliore le fonctionnement, surtout lorsqu’elle accompagne un projet concret.
Combien de séances faut-il ?
Les recommandations proposent au moins seize séances pour une TCC des symptômes psychotiques. Le rythme est souvent hebdomadaire au début, puis s’espace. La remédiation cognitive compte souvent une trentaine de séances.
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Besoin d’aide tout de suite ?
Une psychothérapie ne répond pas à l’urgence. Si vous êtes en danger, si vous entendez des voix qui vous ordonnent de vous faire du mal, si vous pensez au suicide ou si un proche vous inquiète gravement, appelez sans attendre :
- 3114Numéro national de prévention du suicide, gratuit, 24 h sur 24 et 7 jours sur 7, pour vous ou pour un proche.
- 15SAMU, pour toute urgence médicale ou psychiatrique, y compris une crise avec mise en danger.
- 112Numéro d’urgence européen, joignable depuis tout téléphone.
- 114Urgences par SMS ou visio pour les personnes sourdes, malentendantes ou qui ne peuvent pas parler.
Hors urgence, le centre médico-psychologique (CMP) de votre secteur reçoit sans avance de frais. Les proches peuvent joindre l’Unafam au 01 42 63 03 03. Voir aussi la page aider un proche.
En parler avec un professionnel
Un premier rendez-vous permet de faire le point, d’entendre ce que vous vivez, vous ou votre proche, et de construire un accompagnement psychothérapeutique en lien avec le psychiatre ou le médecin qui suit la personne. Adolescents, adultes, couples et familles sont reçus au cabinet ou en téléconsultation, 365 jours par an.