Affirmation 1
« L’homosexualité figure encore dans les classifications. »
Elle a été retirée du DSM en 1973 et de la classification de l’OMS en 1990. Aucune orientation sexuelle n’est un trouble.
Les difficultés sexuelles dans le DSM-5-TR et la CIM-11 : ce que disent les classifications
Comment la médecine nomme-t-elle les difficultés sexuelles ? À partir de quand parle-t-on de « trouble » ? Et pourquoi l’Organisation mondiale de la santé a-t-elle sorti ces difficultés du chapitre des troubles mentaux ? Cette page présente simplement les repères des deux grandes classifications internationales, ce qui les rapproche, ce qui les distingue, et surtout ce qui n’est pas un trouble. Pas besoin d’être médecin pour la lire : elle est faite pour comprendre, pas pour s’étiqueter.
6 moisenviron : la durée minimale retenue par le DSM-5-TR pour la plupart des dysfonctions
17le numéro du chapitre « santé sexuelle » de la CIM-11, distinct des troubles mentaux
2022année d’entrée en vigueur de la CIM-11, et de parution du DSM-5-TR
À quoi servent les classifications ?
Deux grands manuels servent de référence dans le monde. Le DSM-5-TR, publié en 2022 par l’Association américaine de psychiatrie, décrit les troubles mentaux et il est très utilisé dans la recherche et dans la clinique. La CIM-11, la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé, couvre toute la médecine ; elle a été adoptée en 2019 et elle est en vigueur depuis le 1er janvier 2022. C’est elle qui sert de référence officielle dans la plupart des pays, dont la France, pour les statistiques de santé.
Ces classifications ont une utilité très concrète : elles permettent aux professionnels de parler le même langage, aux chercheurs de comparer leurs études, aux patients d’accéder à des soins adaptés. Mais elles ont des limites qu’il faut garder en tête. Elles décrivent des difficultés, pas des personnes. Elles posent des seuils (une durée, une fréquence) qui restent des conventions. Et dans le domaine de la sexualité, plus encore qu’ailleurs, elles sont marquées par leur époque : certaines catégories d’hier sont aujourd’hui considérées comme des erreurs.
À retenir
- On ne parle de trouble que si la difficulté dure, se répète, et cause une souffrance à la personne.
- Le DSM-5-TR range les dysfonctions sexuelles parmi les troubles mentaux ; la CIM-11 les a placées dans un chapitre à part, consacré à la santé sexuelle.
- Les deux classifications demandent de rechercher les facteurs médicaux, relationnels, culturels et psychologiques.
- Ni l’orientation, ni l’asexualité, ni une sexualité peu fréquente vécue sereinement ne sont des troubles.
Le DSM-5-TR : les dysfonctions sexuelles
Le DSM-5-TR consacre un chapitre aux « dysfonctions sexuelles ». Il en décrit plusieurs, qui partagent des critères communs :
- Une durée d’au moins six mois environ, pour la plupart d’entre elles.
- Une fréquence : la difficulté survient dans la plupart des occasions (le manuel parle de 75 à 100 % des situations pour plusieurs d’entre elles).
- Une souffrance cliniquement significative chez la personne elle-même.
- Une exclusion : la difficulté ne s’explique pas mieux par un autre trouble mental, par une détresse relationnelle grave (par exemple des violences dans le couple) ou d’autres facteurs de stress importants, ni uniquement par les effets d’une substance ou d’une maladie.
Le manuel demande aussi de préciser si la difficulté existe depuis toujours ou si elle est acquise, si elle est généralisée ou situationnelle, et quelle est sa sévérité. Il invite à examiner cinq familles de facteurs associés : ceux qui concernent le ou la partenaire (sa santé, ses propres difficultés), la relation (communication, écart de désir), la vulnérabilité individuelle (image du corps, antécédents de violences, anxiété, dépression), la culture ou la religion (interdits, attitudes vis-à-vis du plaisir), et les facteurs médicaux.
Diminution du désir sexuel chez l’homme : pensées, fantasmes et envies sexuelles devenus rares ou absents, apprécié en tenant compte de l’âge et du contexte. Trouble de l’intérêt pour l’activité sexuelle ou de l’excitation sexuelle chez la femme : depuis 2013, le désir et l’excitation sont regroupés en un seul trouble chez la femme, pour tenir compte du désir réactif. Voir la baisse du désir.
Trouble de l’érection : difficulté marquée à obtenir ou à maintenir une érection, ou baisse nette de sa rigidité. Éjaculation prématurée (précoce) : éjaculation répétée dans un délai très court, avec un repère d’environ une minute, avant que la personne le souhaite. Éjaculation retardée : retard marqué, rareté ou absence d’éjaculation. Voir érection et éjaculation.
Trouble de l’orgasme chez la femme : orgasme très retardé, rare, absent ou nettement moins intense. Le manuel précise qu’une absence d’orgasme par la seule pénétration ne suffit pas à poser ce diagnostic, ce qui correspond à une situation très répandue.
Trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration : il regroupe depuis 2013 l’ancien vaginisme et la dyspareunie, autour de quatre dimensions (difficulté de pénétration, douleur, peur de la douleur, contraction des muscles du plancher pelvien). Voir douleurs et vaginisme.
Dysfonction sexuelle induite par une substance ou un médicament : difficulté apparue avec un traitement (certains antidépresseurs, par exemple), une consommation d’alcool ou de drogue, ou leur sevrage. S’y ajoutent les catégories « autre dysfonction sexuelle spécifiée » et « non spécifiée », pour les situations qui ne correspondent pas exactement aux descriptions.
Qu’est-ce qui a changé en 2013 ?
Le DSM-5 de 2013 a regroupé le désir et l’excitation chez la femme, fusionné vaginisme et dyspareunie, supprimé le « trouble de l’aversion sexuelle » comme catégorie à part, et introduit des critères de durée plus précis. Il a aussi sorti la dysphorie de genre du chapitre consacré à la sexualité : l’identité de genre n’est pas une question de fonctionnement sexuel. Le DSM-5-TR de 2022 a mis à jour les textes sans modifier ces grandes lignes.
La CIM-11 : un chapitre « santé sexuelle »
C’est le changement le plus marquant de ces dernières années. Dans la CIM-10, les difficultés sexuelles étaient coupées en deux : celles qui étaient jugées « non organiques » figuraient dans le chapitre des troubles mentaux, celles qui avaient une cause physique ailleurs, dans les chapitres consacrés aux organes. Cette séparation entre le corps et l’esprit ne correspondait pas à la réalité clinique : la plupart des difficultés sexuelles mêlent les deux, et un même symptôme peut avoir à la fois une cause vasculaire et une composante anxieuse.
La CIM-11 a donc créé un chapitre 17, consacré aux affections liées à la santé sexuelle, qui ne fait partie ni des troubles mentaux ni des maladies d’organe. Elle y décrit les dysfonctions sexuelles comme des difficultés à vivre une activité sexuelle personnellement satisfaisante et librement consentie, survenant fréquemment, depuis au moins plusieurs mois, et associées à une détresse significative. On y trouve :
- les dysfonctions sexuelles : désir sexuel hypoactif, dysfonctions de l’excitation (dont la dysfonction érectile), dysfonctions de l’orgasme (dont l’anorgasmie), dysfonctions de l’éjaculation (précoce ou retardée) ;
- les troubles de la douleur sexuelle, avec le trouble de la douleur sexuelle avec pénétration ;
- des précisions sur les causes, que le professionnel peut ajouter, souvent plusieurs à la fois : affection médicale, chirurgie ou radiothérapie ; facteurs psychologiques ou comportementaux, y compris un trouble mental ; substance ou médicament ; manque de connaissances ou d’expérience ; facteurs relationnels ; facteurs culturels ;
- l’incongruence de genre, placée dans ce chapitre pour permettre l’accès aux soins sans la considérer comme un trouble mental.
Autre nouveauté : plusieurs catégories ne sont plus définies selon le sexe. Le désir sexuel hypoactif ou l’anorgasmie concernent toute personne, quels que soient son corps et son genre. Les catégories liées à l’érection et à l’éjaculation restent, logiquement, décrites chez l’homme.
Et le comportement sexuel compulsif, ou les paraphilies ?
Ils ne figurent pas dans le chapitre 17. La CIM-11 a créé un « trouble du comportement sexuel compulsif », rangé parmi les troubles du contrôle des impulsions dans le chapitre des troubles mentaux : il désigne une perte de contrôle durable sur des pensées et comportements sexuels, qui envahit la vie et cause une détresse importante, et pas simplement une libido élevée. Les troubles paraphiliques y figurent aussi : ils supposent une souffrance ou un risque pour autrui, notamment des personnes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas consentir. Une préférence inhabituelle entre adultes consentants, vécue sans détresse, n’est pas un trouble. Pour les usages compulsifs, voir aussi le dossier addictions comportementales.
Tableau de correspondance
Les deux classifications se recoupent largement. Les intitulés français de la CIM-11 sont donnés ici de façon descriptive, à partir de la version de l’OMS.
| DSM-5-TR | CIM-11 (chapitre 17) | En langage courant |
|---|---|---|
| Diminution du désir sexuel chez l’homme ; trouble de l’intérêt ou de l’excitation sexuelle chez la femme | HA00 : dysfonction du désir sexuel hypoactif ; HA01.0 : dysfonction de l’excitation sexuelle chez la femme | Envies rares ou absentes, excitation difficile |
| Trouble de l’érection | HA01.1 : dysfonction érectile chez l’homme | Érection difficile à obtenir ou à maintenir |
| Trouble de l’orgasme chez la femme | HA02 : dysfonctions de l’orgasme, dont l’anorgasmie (toute personne) | Orgasme absent, rare ou très difficile |
| Éjaculation prématurée (précoce) | HA03.0 : éjaculation précoce chez l’homme | Éjaculation plus rapide que souhaité, sans sensation de contrôle |
| Éjaculation retardée | HA03.1 : éjaculation retardée chez l’homme | Éjaculation très difficile ou impossible |
| Trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration | HA20 : trouble de la douleur sexuelle avec pénétration | Douleur, peur, contraction, vaginisme |
| Dysfonction sexuelle induite par une substance ou un médicament | Précision de cause : associée à une substance ou à un médicament | Difficulté liée à un traitement, à l’alcool, à une drogue |
Petit jeu pour mémoriser : retrouvez l’équivalent CIM-11 de chaque catégorie du DSM-5-TR.
Trouble de l’érection
Douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration
Diminution du désir sexuel chez l’homme
Trouble de l’orgasme chez la femme
Éjaculation prématurée
Ce qui n’est pas un trouble
C’est peut-être la partie la plus importante de cette page. Les classifications actuelles sont claires sur plusieurs points, qui ont longtemps fait souffrir des personnes à qui l’on disait, à tort, qu’elles étaient malades.
Affirmation 2
« Une personne asexuelle a un trouble du désir. »
Le DSM-5-TR précise que si une absence de désir s’explique par le fait que la personne se définit comme asexuelle, on ne pose pas de diagnostic. L’asexualité est une orientation.
Affirmation 3
« Sans souffrance de la personne, pas de trouble. »
La détresse de la personne elle-même est un critère central. Une sexualité rare, vécue sereinement, n’est pas une maladie, même si d’autres la jugent « insuffisante ».
Affirmation 4
« Ne pas avoir d’orgasme par la seule pénétration est un trouble. »
C’est une situation très répandue, que le DSM-5-TR exclut explicitement du trouble de l’orgasme.
Affirmation 5
« Un écart de désir dans le couple est un trouble chez celui qui désire moins. »
Un écart de désir est une donnée du couple, pas une maladie de l’un des partenaires. Il peut se travailler à deux, sans désigner un « malade ».
Affirmation 6
« L’identité de genre n’est plus classée parmi les troubles mentaux par l’OMS. »
La CIM-11 a placé l’incongruence de genre dans le chapitre consacré à la santé sexuelle, pour préserver l’accès aux soins sans la considérer comme un trouble mental.
Un peu d’histoire
La façon de décrire les difficultés sexuelles a beaucoup changé en soixante ans, au rythme des recherches et des évolutions de la société.
- 1966William Masters et Virginia Johnson décrivent le cycle de la réponse sexuelle humaine, à partir d’observations en laboratoire.La sexologie moderne naît, avec une approche très physiologique.
- Années 1970La psychiatre Helen Singer Kaplan ajoute la phase du désir et développe une sexothérapie qui associe exercices et psychothérapie d’inspiration analytique.Le désir entre dans les modèles.
- 1973 et 1990L’homosexualité est retirée du DSM, puis de la classification de l’OMS.Une orientation n’est pas une maladie.
- 1980Le DSM-III décrit des « dysfonctions psychosexuelles ».Les difficultés sexuelles entrent dans les manuels de psychiatrie.
- 2000Rosemary Basson propose un modèle circulaire, où le désir peut naître de l’intimité elle-même.Le désir réactif est reconnu.
- 2013Le DSM-5 regroupe désir et excitation chez la femme, fusionne vaginisme et dyspareunie, et précise les critères de durée.Des catégories plus proches de la clinique.
- 2019 à 2022La CIM-11 est adoptée puis entre en vigueur, avec son chapitre consacré à la santé sexuelle. Le DSM-5-TR paraît en 2022.La fin de la séparation entre corps et esprit dans la classification de l’OMS.
Ce que cela change en pratique
Pour la personne qui consulte, ces classifications changent moins de choses qu’on pourrait le croire, mais elles en changent quelques-unes d’importantes.
Un diagnostic n’est pas une étiquette
Nommer une difficulté peut soulager (« ce que je vis existe, d’autres le vivent, cela se soigne »). Mais personne n’est réduit à un code. Au cabinet, nous utilisons ces repères pour orienter, jamais pour enfermer.
Plusieurs causes à la fois
Les précisions de cause de la CIM-11 rejoignent notre façon de travailler : chercher en même temps ce qui relève du corps, de l’histoire, de la relation, des connaissances et de la culture, plutôt que d’opposer « physique » et « psychologique ».
Le médecin d’abord, ou en même temps
Les deux manuels demandent d’écarter ou de prendre en compte une cause médicale. C’est pourquoi nous vous invitons toujours à consulter un médecin, en parallèle du travail psychothérapeutique.
Le bilan, quand il éclaire
Un bilan psychologique peut aider quand une anxiété, une dépression, un trauma ou un trait de personnalité semblent peser sur la sexualité. Un bilan neuropsychologique est plus rarement utile, par exemple quand un TDAH ou un autisme non reconnu complique la vie intime. Voir le bilan psychologique.
Enfin, ces repères rappellent une évidence parfois oubliée : la référence n’est pas une norme statistique, mais votre propre satisfaction et celle de votre partenaire. Pour la place des classifications dans le travail analytique, voir psychanalyse, DSM-5 et CIM-11.
Quiz pédagogique : les classifications
Sept questions pour vérifier ce que vous avez retenu. Quiz pédagogique, ce n’est ni un test validé ni un diagnostic.
Questions fréquentes
Une difficulté sexuelle est-elle un trouble mental ?
Le DSM-5-TR range les dysfonctions sexuelles parmi les troubles mentaux. La CIM-11 de l’OMS les a placées dans un chapitre distinct, consacré à la santé sexuelle, pour rappeler que le corps et le psychisme y sont presque toujours mêlés. Dans tous les cas, il ne s’agit d’un trouble que si la difficulté dure et fait souffrir.
Qui peut poser un diagnostic de dysfonction sexuelle ?
Un médecin (médecin traitant, urologue, gynécologue, psychiatre, sexologue médecin) ou un psychologue formé. Le diagnostic suppose un entretien approfondi et la recherche de causes médicales. Un questionnaire en ligne ne peut pas le poser.
Pourquoi certaines catégories sont-elles différentes pour les hommes et les femmes ?
Le DSM-5-TR distingue certaines catégories selon le sexe, notamment pour le désir. La CIM-11 a rendu plusieurs catégories neutres, comme le désir hypoactif ou l’anorgasmie. Les catégories liées à l’érection et à l’éjaculation restent décrites chez l’homme.
L’asexualité est-elle reconnue comme un trouble ?
Non. Le DSM-5-TR précise qu’on ne pose pas de diagnostic de trouble du désir quand l’absence de désir s’explique par le fait que la personne se définit comme asexuelle. L’asexualité est une orientation, pas une maladie.
À quoi sert un diagnostic si je consulte un psychothérapeute ?
Il sert de repère commun avec le médecin et oriente vers les approches les mieux étudiées. Mais le travail psychothérapeutique s’intéresse surtout à votre histoire, à votre vécu et à votre relation, qu’aucun code ne résume.
Pour continuer la lecture
Au-delà des catégories
Un diagnostic ne dit pas tout de ce que vous vivez. Un premier rendez-vous permet de prendre le temps de comprendre votre situation, seul ou à deux, au cabinet ou en téléconsultation.