Pourquoi tant de mots pour une même souffrance ?

Le mot anglais borderline veut dire « à la limite », « à la frontière ». Il est né au début du vingtième siècle pour désigner des patients que les psychiatres et les psychanalystes ne savaient pas où ranger : ils n’avaient pas de délire durable, comme dans les psychoses, mais leur souffrance semblait plus profonde et plus désorganisante que celle des névroses classiques. Ils se situaient donc, pensait-on, « à la limite » entre les deux. L’expression française « personnalité limite » en est la traduction directe.

Depuis, les choses ont beaucoup changé. Les classifications internationales ont abandonné l’idée d’une frontière entre névrose et psychose : elles décrivent aujourd’hui un trouble de la personnalité, défini par des critères observables. La psychanalyse, de son côté, a gardé et approfondi la notion d’états limites, qui désigne un mode de fonctionnement psychique plus large que le trouble décrit par les manuels. Ces deux traditions ne s’opposent pas : la première sert à s’entendre entre professionnels, à faire de la recherche et à orienter vers des soins évalués ; la seconde aide à comprendre ce qui se joue à l’intérieur de la personne et dans ses relations. Notre pratique s’appuie sur les deux, comme l’explique la page psychanalyse, DSM-5-TR et CIM-11.

Une brève histoire du mot « borderline »

• 1938Le psychanalyste américain Adolph Stern décrit un « groupe borderline » de patients, difficiles à aider par la cure classique, très sensibles, qui vivent dans l’insécurité et réagissent fortement à la relation avec l’analyste.Le mot entre dans le vocabulaire clinique.
• 1953Robert Knight parle d’« états limites » (borderline states) pour désigner des fonctionnements fragiles, qui peuvent se désorganiser sous le stress.On parle encore de frontière avec la psychose.
• Années 1960-1970Otto Kernberg propose la notion d’« organisation limite de la personnalité ». En France, Jean Bergeret développe sa conception des états limites, et André Green, plus tard, approfondit leur clinique.La psychanalyse décrit un mode de fonctionnement à part entière.
• 1980Le DSM-III fait entrer le « trouble de la personnalité borderline » dans la classification américaine, sur la base de critères précis, en grande partie issus des travaux de John Gunderson.Le trouble devient un diagnostic standardisé.
• Années 1990Marsha Linehan publie le manuel de la thérapie comportementale dialectique ; Peter Fonagy et Anthony Bateman développent la thérapie basée sur la mentalisation.Les premières psychothérapies spécifiques sont évaluées.
• 2013 à 2022Le DSM-5 conserve les neuf critères et propose un modèle alternatif dimensionnel ; le DSM-5-TR (2022) les reprend. La CIM-11, entrée en vigueur en 2022, remplace les types de personnalité par un trouble gradué en sévérité.Le regard devient plus dimensionnel.

Le DSM-5-TR : neuf critères, cinq nécessaires

Le DSM-5-TR, manuel de l’Association américaine de psychiatrie, décrit le trouble de la personnalité borderline comme un mode durable d’instabilité des relations, de l’image de soi et des émotions, avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et se manifeste dans des contextes variés. Le diagnostic demande au moins cinq des neuf éléments suivants, reformulés ici en langage courant :

1. La peur de l’abandon : des efforts intenses pour éviter d’être abandonné, que la menace soit réelle ou imaginée. Voir relations et abandon.
2. Des relations instables et intenses, qui alternent entre idéalisation et dévalorisation.
3. Une identité incertaine : une image ou un sentiment de soi nettement et durablement instable.
4. Une impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour soi (dépenses, sexualité, consommations, conduite, alimentation).
5. Des comportements suicidaires ou d’automutilation répétés (gestes, menaces). Voir impulsivité et automutilation.
6. Une instabilité émotionnelle liée à une forte réactivité de l’humeur, avec des épisodes de tristesse, d’irritabilité ou d’anxiété qui durent quelques heures, rarement plus de quelques jours.
7. Un sentiment chronique de vide.
8. Des colères intenses, inappropriées, ou difficiles à contrôler.
9. Sous un stress intense, des idées de persécution passagères ou des symptômes dissociatifs importants. Voir émotions intenses.

Une conséquence étonnante de cette règle « cinq sur neuf » : il existe 256 combinaisons possibles de critères, et deux personnes qui ont le même diagnostic peuvent n’avoir qu’un seul critère en commun. C’est l’une des raisons pour lesquelles « le » borderline n’existe pas : il existe des personnes, très différentes, qui partagent une partie de ces difficultés. Le DSM-5-TR estime la fréquence du trouble dans la population générale à environ 1,6 % en médiane, avec des estimations qui vont jusqu’à près de 6 % selon les études, et beaucoup plus dans les services de soins.

La CIM-10 et la CIM-11 : de la « personnalité émotionnellement labile » au « pattern borderline »

La Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé est celle qu’utilisent la plupart des systèmes de santé dans le monde. Sa dixième version, encore largement utilisée en France dans les documents administratifs, parle de personnalité émotionnellement labile (code F60.3), avec deux types : le type impulsif (F60.30), marqué par l’impulsivité et les accès de colère, et le type borderline (F60.31), qui ajoute la perturbation de l’image de soi, le sentiment de vide, les relations intenses et instables et les gestes autodestructeurs.

La CIM-11, entrée en vigueur en 2022, a profondément changé l’approche. Elle ne décrit plus une liste de personnalités différentes (paranoïaque, histrionique, évitante, etc.), mais un seul trouble de la personnalité (code 6D10), défini par des difficultés durables dans le fonctionnement de soi (identité, estime de soi, capacité à se diriger) et dans les relations, et gradué en léger, modéré ou sévère. Le clinicien peut ensuite préciser des domaines de traits dominants : affectivité négative, détachement, dissocialité, désinhibition, anankastie (rigidité, perfectionnisme). Et il peut ajouter un qualificatif, le pattern borderline (6D11.5), dont la description reprend les grands traits connus : peur de l’abandon, relations instables, identité incertaine, impulsivité, automutilation, instabilité émotionnelle, vide, colère, dissociation ou méfiance sous stress.

Ce changement a deux intérêts. Il met l’accent sur la sévérité, qui compte davantage pour orienter les soins que l’étiquette elle-même. Et il permet de reconnaître des difficultés plus légères, sous-seuil, grâce à la catégorie « difficulté de personnalité », qui n’est pas un trouble. Il a aussi ses critiques, qui craignent que la richesse clinique des anciennes descriptions se perde. Le qualificatif « pattern borderline » a précisément été ajouté pour garder un lien avec la recherche et les thérapies spécifiques.

Les états limites en psychanalyse

La psychanalyse ne se contente pas de décrire des comportements : elle cherche à comprendre l’organisation psychique qui les produit, la façon dont une personne vit ses angoisses, se défend contre elles et se relie aux autres. Trois auteurs ont particulièrement marqué la compréhension des états limites.

D’autres apports se sont ajoutés : Melanie Klein et ses successeurs ont décrit le clivage et les angoisses archaïques ; Donald Winnicott, le « faux self » et l’importance de l’environnement ; Peter Fonagy et Anthony Bateman, la mentalisation, à la croisée de la psychanalyse et de la théorie de l’attachement. Pour aller plus loin : les concepts clés de la psychanalyse, Melanie Klein et la psychanalyse au cabinet.

Les trois regards côte à côte

Tableau d’orientation, établi pour la compréhension. Il ne sert pas à poser un diagnostic, et les codes doivent être vérifiés dans les classifications officielles avant tout usage administratif.

Qui pose le diagnostic, et comment ?

Le diagnostic de trouble de la personnalité borderline est posé par un psychiatre ou par un psychologue clinicien, après une évaluation approfondie. Il n’existe ni prise de sang, ni examen d’imagerie, ni test unique qui le révèle. L’évaluation repose sur plusieurs éléments :

1. Des entretiens cliniquesL’histoire de vie, les relations, les émotions, les comportements, depuis l’adolescence, et leur retentissement dans plusieurs domaines.
2. Parfois un entretien semi-structuréDes grilles d’entretien validées permettent de passer en revue les critères de façon systématique.
3. Des questionnairesIls aident au repérage, comme le questionnaire de repérage validé MSI-BPD, mais ne suffisent jamais seuls.
4. La recherche de diagnostics différentiels et associésTrouble bipolaire, TSPT complexe, TDAH, dépression, troubles anxieux, addictions, troubles du comportement alimentaire, autisme (en particulier chez les femmes, parfois diagnostiquées borderline à tort).
5. Le tempsUn trouble de la personnalité décrit un fonctionnement durable : il ne se diagnostique pas en pleine crise, sur un seul entretien.

Un diagnostic n’est pas un verdict. Bien posé et bien expliqué, il peut soulager (« ce que je vis a un nom, d’autres le vivent, cela se soigne ») et ouvrir l’accès à des soins adaptés. Mal posé ou mal expliqué, il peut blesser. C’est pourquoi nous prenons le temps d’en parler, de répondre aux questions, et de garder en tête qu’un diagnostic décrit des difficultés, jamais une personne entière. Le bilan psychologique du cabinet peut contribuer à cette évaluation.

Un mot qui peut blesser

Le mot « borderline » est parfois utilisé comme une insulte, dans la vie courante comme, malheureusement, dans certains milieux soignants : « c’est une borderline » sonne alors comme « elle est impossible ». Cette stigmatisation a des conséquences réelles : des personnes qui n’osent plus demander de l’aide, d’autres que l’on prend moins au sérieux quand elles souffrent. Elle est d’autant plus injuste que le trouble a une évolution souvent favorable : les études de suivi montrent que la grande majorité des personnes ne remplissent plus les critères après une dizaine d’années, même si certaines difficultés persistent.

Plusieurs chercheurs et associations de patients proposent d’ailleurs de changer de nom, au profit d’expressions comme « trouble de la régulation émotionnelle » ou de rapprocher le trouble du TSPT complexe. Le débat est ouvert. En attendant, une règle simple aide : on ne dit pas « un borderline », on parle d’une personne qui vit avec un trouble borderline, ou qui a des traits borderline. La nuance n’est pas de la politesse : elle rappelle que la personne est bien plus que son trouble.

Jeu : qui a dit quoi ?

Associez chaque idée à sa source. Un petit exercice pour fixer les repères de cette page.

Quiz de connaissances

Six questions pour vérifier ce que vous avez retenu. Quiz pédagogique, ce n’est ni un test validé ni un diagnostic : il porte sur les classifications, pas sur vous.

Questions fréquentes