Coordination des soins en psychiatrie : qui fait le lien, et comment
Un compte rendu d’hospitalisation jamais ouvert, glissé dans une pochette avec trois ordonnances. Le numéro du CMP noté sur le frigo, à côté de celui de l’ancienne psychiatre. Une assistante sociale qui attend un certificat, un médecin traitant qui « n’a rien reçu », et vous au milieu, qui portez les messages. La coordination des soins, c’est exactement l’inverse : des soignants qui savent ce que fait chacun, qui se transmettent l’utile avec votre accord, et quelqu’un qui tient le fil. Voici comment cela se fait, avec quels outils, ce que recommande la HAS, et ce que fait le cabinet.
Le standard à trois extensions
À l’accueil, j’ai trois numéros pour mon suivi. Si mon rendez-vous change, qui fera circuler l’information utile ?
Suivre le cordon du rendez-vous
Le premier numéro correspond à l’accueil. On y déplace les dates.
Brancher la fiche sur le bon poste
La personne avec qui je parle de mon quotidien n’est pas celle qui gère ce calendrier.
Nommer la fonction du prochain appel
Accoler une fonction à chaque nom est plus utile qu’une simple liste de coordonnées.
Quel serait le prochain maillon si je devais utiliser ces numéros demain ?
Accrocher l’étiquette au cordon
Savoir qui transmet le changement évite de laisser au patient toute la circulation de l’information.
Un nom, un numéro et une confirmation valent davantage qu’une liste de contacts où personne ne se sait attendu.
Un relais devient concret quand on sait à qui s’adresser, pour quel besoin et comment vérifier que le message est arrivé.
Qui fait le lien dans vos soins ? La carte de vos interlocuteursSuivre le cordon du relais
Une consultation a changé. Personne ne sait encore qui préviendra l’autre équipe.
Faire passer le message entre les postes
Quand on précise qui transmet et qui attend une réponse, la prochaine étape devient visible.
Marquer la confirmation attendue
Une feuille de coordination peut tenir en une action, une personne et une échéance.
Quel serait le prochain maillon si je devais utiliser ces numéros demain ?
Accrocher l’étiquette au cordon
Savoir qui transmet le changement évite de laisser au patient toute la circulation de l’information.
Un nom, un numéro et une confirmation valent davantage qu’une liste de contacts où personne ne se sait attendu.
Un relais devient concret quand on sait à qui s’adresser, pour quel besoin et comment vérifier que le message est arrivé.
Préparer sa feuille de coordination : priorités, qui fait quoi, prochaine étapeQu’est-ce que la coordination des soins en psychiatrie ?
Coordonner les soins en psychiatrie, c’est faire en sorte que les personnes qui vous soignent (psychiatre, médecin traitant, équipe du CMP ou de l’hôpital, psychothérapeute, neuropsychologue, assistante sociale) sachent ce que fait chacune, se transmettent ce qui est nécessaire avec votre accord, poursuivent des objectifs compatibles, et qu’au moins l’une d’entre elles tienne le fil de l’ensemble. Dans les textes, ce rôle est partagé. La loi rappelle le rôle du médecin traitant en matière de coordination des soins ; le cahier des charges des centres médico-psychologiques (CMP), diffusé par le ministère de la Santé en avril 2026, leur confie la coordination du parcours de soins psychiatriques, en lien avec le médecin traitant ; et la Haute Autorité de santé (HAS) décrit une fonction de coordination de parcours, « en général assurée par un professionnel référent », avec lequel la personne entretient une relation de confiance particulière.
Qui fait le lien, concrètement ? Celui ou celle que la situation désigne, et en qui vous avez confiance : souvent le psychiatre ou l’infirmier référent du CMP, parfois le médecin traitant, parfois le psychothérapeute qui vous voit chaque semaine et connaît votre histoire. Comment ? Par des outils simples, un courrier, un compte rendu, un appel, un document que vous gardez sur vous, et, dans les situations complexes, par des réunions de concertation et un plan écrit. Au cabinet, c’est un travail que nous faisons avec vous : chercher qui tient le fil, relier ce qui doit l’être, et défendre vos intérêts quand la situation se complique.
Cette page fait partie du dossier parcours psychiatriques complexes. Si votre question porte d’abord sur deux suivis menés en parallèle, l’un en psychiatrie publique et l’autre en ville, la page être suivi au CMP et en libéral en même temps y répond en détail.
Coordonner les soins, ce n’est pas multiplier les rendez-vous
Une idée tenace veut qu’un parcours complexe se soigne par addition : un professionnel de plus pour chaque difficulté. On finit avec sept interlocuteurs, sept entretiens d’accueil, sept fois la même histoire racontée, et parfois trois avis sur la même question. La HAS a décrit ces difficultés sans détour dans son guide de 2018 : des échanges d’informations souvent partiels, qui exposent à des erreurs de prescription et à des interactions médicamenteuses ; des examens ou des traitements faits en double ; des « redondances en matière d’évaluation des besoins et éventuelles contradictions » ; un rôle de chacun mal clarifié après un adressage, avec, à la clé, une perte de confiance du patient, voire un arrêt des soins.
Une bonne coordination se voit souvent à ce qu’elle enlève. Le bilan qu’on ne refait pas parce qu’il existe. Le rendez-vous devenu inutile parce qu’un appel a suffi. La question qu’on ne pose plus parce que la réponse est dans le compte rendu. Elle offre aussi quelque chose de rare à la personne : ne plus être la seule à se souvenir de tout.
Il y a là un paradoxe que connaissent bien les cliniciens : plus une situation est complexe, plus la tentation est grande d’ajouter, et plus l’ajout risque d’épaissir la confusion. Quand nous recevons quelqu’un qui a déjà beaucoup d’interlocuteurs, notre premier travail n’est pas d’en devenir un de plus. Il consiste à regarder avec lui la place de chacun, ce qui se chevauche, ce qui manque, et ce que lui-même souhaite.
Qui fait le lien dans vos soins ? La carte de vos interlocuteurs
La première question de la coordination est simple, et l’on y répond rarement : qui est là ? Posez vos interlocuteurs sur la carte, puis donnez à chacun son rôle. Un fil doré relie celui ou celle qui « fait le lien » à tous les autres ; quand personne ne porte ce rôle, le fil n’apparaît pas, et c’est souvent la première chose qui saute aux yeux.
Ce que la carte montre le plus souvent, dans notre expérience, ce n’est pas un manque de soignants : c’est un fil sans gardien, ou trois gardiens qui s’ignorent. Les rôles de chacun, du psychiatre au neuropsychologue, sont détaillés sur la page qui fait quoi dans un parcours psychiatrique, et votre histoire de soins peut se poser dans l’ordre grâce à la frise de la page faire le point sur son parcours.
Les outils de la coordination, du plus simple au plus structuré
La coordination n’a rien de mystérieux. Elle repose sur une poignée d’outils, que la HAS a passés en revue en 2018 ; ce qui change d’une situation à l’autre, c’est leur combinaison.
La trace écrite. Les informations nécessaires à la coordination et à la continuité des soins s’échangent par écrit, pour en garder la trace. Pour une première demande d’avis d’un médecin généraliste à un psychiatre, la HAS reprend des recommandations professionnelles précises : la demande formulée sous forme de question, les symptômes et les hypothèses, les attentes sur le suivi partagé, les antécédents et les traitements ; la réponse du psychiatre, elle, comporte un avis diagnostique, un projet de soins et la prescription. Le guide ajoute qu’un courrier est également transmis au patient.
À la sortie d’une hospitalisation, c’est la lettre de liaison qui fait ce travail ; la page préparer la sortie d’une hospitalisation en parle. Au cabinet, chaque bilan se conclut par un compte rendu écrit, que vous conservez, et qu’une séance permet de vous expliquer ligne à ligne. C’est souvent lui qui évite qu’un bilan soit refait ailleurs, quelques mois plus tard. La page à qui parler de son compte rendu aide à décider avec qui le partager.
L’échange de vive voix. Le téléphone, note la HAS, est un moyen souvent utile et adapté en psychiatrie : il permet d’obtenir un avis, d’organiser un rendez-vous rapide quand une situation se tend, et de discuter là où l’écrit ne fait que transmettre. Il suppose de s’assurer de l’identité de son interlocuteur. Le guide précise aussi qu’un SMS peut servir à fixer l’heure d’un échange, mais qu’aucune information nominative ne doit passer par ce biais.
Un appel de dix minutes entre deux soignants épargne parfois des semaines de malentendus. Il ne se fait jamais dans votre dos : au cabinet, nous échangeons avec le psychiatre ou l’équipe qui vous suit si vous le souhaitez, et nous vous disons ce qui s’est dit.
Penser à plusieurs. Depuis le 1er juin 2023, l’article R6123-181 du Code de la santé publique prévoit que l’établissement autorisé en psychiatrie prend en charge le patient dans un parcours de soins personnalisé et qu’il organise, « en cas de besoin lié à des situations complexes, des réunions de concertation pluridisciplinaires » sur le projet de soins. Le cahier des charges des CMP y ajoute des réunions cliniques pluriprofessionnelles régulières, qui coordonnent les suivis avec les autres acteurs du parcours et repèrent les risques de rupture.
Ces réunions sont le lieu où des avis divergents peuvent devenir une décision commune. Elles ont une condition, que la HAS rappelle à propos de tous les outils : que la personne soit associée, informée, et que ses préférences soient prises en compte. Préparer avec vous ce que vous voulez y faire valoir fait partie de notre travail.
Un plan qui se partage. Le CMP organise son suivi autour d’un projet de soins individualisé, réévalué par l’équipe. La HAS décrit de son côté un projet thérapeutique individualisé, élaboré avec le patient en associant tous les acteurs des soins et de l’accompagnement, évolutif, et qui favorise l’implication de la personne. Il peut s’accompagner d’un plan de prévention partagé, qui identifie avec elle les circonstances qui précèdent un moment de violence ou un arrêt du traitement, et ce que l’équipe fera alors.
Dans les situations complexes, la HAS propose un modèle plus complet, le plan personnalisé de coordination en santé, détaillé plus bas. Pour les moments de crise, la page plan de crise et directives anticipées va plus loin.
La personne comme lien. C’est l’outil le plus modeste, et l’un des plus solides. En l’absence de système d’information partagé, écrit la HAS, le cahier de liaison conservé par le patient permet de transmettre les informations essentielles aux différents professionnels. Le guide pose même un principe général : l’échange ou le partage d’informations se fait, dans la mesure du possible, par l’intermédiaire du patient.
Cela ne veut pas dire que vous devez tout porter. Cela veut dire que vous restez au centre : une pochette où vous rangez comptes rendus et ordonnances dans l’ordre, une feuille de coordination à jour, comme celle que vous pouvez préparer un peu plus bas, et vous devenez celui ou celle qui ouvre la bonne page au bon moment.
Quel outil de coordination pour quelle situation ?
À chaque situation son outil. Associez-les : la réponse s’affiche aussitôt, et le bilan vient quand toutes les lignes sont faites.
Ce que recommande la HAS pour coordonner les soins en santé mentale
En septembre 2018, la Haute Autorité de santé a validé un guide consacré à la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins autour des adultes souffrant de troubles mentaux. Son but est d’améliorer le diagnostic, la prise en charge et le suivi, « notamment en évitant les ruptures de soins ». Il range ses repères sous trois objectifs : identifier les ressources disponibles ; échanger et partager les informations utiles ; accéder à un avis, à un adressage, et assurer un suivi conjoint.
Le guide pose d’abord des valeurs. Prendre en compte la souffrance psychique et physique, de façon globale. Faire du patient l’acteur de sa prise en charge, en tenant compte de ses préférences, de ses ressources, de ses droits et de ses choix éclairés. Reconnaître les rôles et les compétences de chaque professionnel. Échanger les informations utiles avec l’accord du patient, après l’en avoir informé. Et identifier, avec son accord, le rôle et les attentes de ses proches, dont l’expertise est reconnue.
Il distingue ensuite trois niveaux. Quand le médecin généraliste suit seul la personne, il faut au minimum connaître les ressources du territoire et pouvoir accéder à un avis spécialisé. Quand la psychiatrie est déjà entrée dans le parcours, le guide parle de suivi conjoint : le généraliste, l’équipe de secteur, le psychiatre ou le psychologue qui exercent en ville se partagent la prise en charge. Et dans les situations complexes, qui mêlent soins, médico-social et social, elle souligne l’intérêt d’une fonction de coordination de parcours et d’une organisation à l’échelle du territoire.
Ses repères pratiques sont d’une grande précision. Les informations s’échangent, avec l’accord du patient, à chaque changement significatif : évolution clinique, traitements, modalités de suivi. Les professionnels définissent ensemble, en associant la personne et, si elle le veut, ses proches, le rôle de chacun, les modalités de communication et la conduite à tenir en cas de crise. Et ils évaluent régulièrement la façon dont ils travaillent ensemble.
La recherche internationale va dans le même sens. La HAS retient la définition des « soins collaboratifs » proposée par Jane Gunn et ses collègues en 2006 : au moins deux professionnels engagés conjointement, un programme structuré, un suivi programmé de la personne et une communication renforcée entre soignants. Une revue Cochrane publiée en 2012 par Janine Archer et ses collègues, qui réunit 79 essais randomisés et plus de 24 000 participants, conclut que ces soins collaboratifs s’accompagnent d’une amélioration significativement plus marquée de la dépression et de l’anxiété que les soins habituels, à court, moyen et long terme.
- Coordonner, c’est relier, pas ajouter : une bonne coordination enlève des doublons et des contradictions.
- La HAS recommande d’échanger l’utile à chaque changement significatif, avec l’accord du patient, et de définir ensemble les rôles et la conduite à tenir en cas de crise.
- Le rôle de lien revient en général à un professionnel référent, en qui la personne a confiance.
- Dans les situations complexes, un plan écrit (plan personnalisé de coordination en santé) et, côté professionnels, un dispositif d’appui à la coordination peuvent prendre le relais.
Le plan personnalisé de coordination en santé (PPCS)
En juillet 2019, la HAS a validé un outil générique, le plan personnalisé de coordination en santé. Il concerne tout usager du système de santé dont la situation est complexe, c’est-à-dire, selon la HAS, dont la compréhension nécessite plusieurs professionnels : la HAS cite les maladies chroniques, le grand âge, le handicap, la précarité, et un parcours psychiatrique complexe en relève pleinement. Il est élaboré par les professionnels, mais co-construit avec la personne et son entourage, et il donne une importance égale aux dimensions médicale, psychologique, sociale et environnementale.
Le PPCS suit une séquence : repérer la situation, évaluer les besoins et en faire une synthèse concertée, établir un plan d’action, puis l’évaluer et le réviser. Ses points clés sont ceux d’une coordination réussie. Identifier un référent. Repérer les problèmes et les besoins non couverts, puis les hiérarchiser. Recueillir le projet de la personne, ses choix, ses préférences et ses attentes, et en tenir compte. Fixer des objectifs communs. Planifier les interventions et désigner ceux qui les réalisent, « en respectant le libre choix de l’usager ». Définir des critères d’atteinte des objectifs. Fixer des dates de révision. Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent. Le plan est communiqué à la personne, pour qu’elle puisse s’impliquer dans son parcours.
Ce qui frappe, à la lecture, c’est la place accordée à la personne : ses préférences ne sont pas une case à cocher en fin de document, elles en sont le point de départ. C’est aussi notre point de départ au cabinet, quand nous aidons quelqu’un à remettre de l’ordre dans des soins devenus illisibles.
Préparer sa feuille de coordination : priorités, qui fait quoi, prochaine étape
Vous n’avez pas besoin d’attendre qu’un plan soit rédigé par d’autres pour mettre de l’ordre dans vos soins. La feuille ci-dessous en reprend l’esprit, à votre échelle : ce qui compte pour vous, qui fait quoi, ce que vous acceptez de voir circuler, ce qui reste à vous, et la date à laquelle on refait le point. Elle tient sur une page et se glisse dans un agenda.
La rubrique « ce que je garde pour moi » n’est pas un détail. Une coordination qui ne laisse aucun espace privé finit par ressembler à une surveillance ; c’est en sachant ce qui ne circulera pas que l’on accepte plus volontiers de laisser circuler le reste. Si votre feuille fait apparaître des moments de crise sans réponse prévue, la page plan de crise et directives anticipées vous aidera à les préparer. En cas de danger immédiat, voici ce qu’il faut faire tout de suite.
Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) : un appui pour les parcours de santé complexes
La notion de « parcours de santé complexe » figure dans la loi. L’article L6327-1 du Code de la santé publique ouvre aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux, aux structures qui les emploient et aux services de prévention et de santé au travail la possibilité de demander un appui pour les parcours de santé « qu’ils estiment complexes » ; le but est d’améliorer le service rendu à la population et d’aider à structurer les parcours (version en vigueur depuis le 31 mars 2022, texte vérifié le 13 novembre 2026).
Cet appui, ce sont les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes, les DAC, créés par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. L’article L6327-2 leur donne trois missions. D’abord, répondre globalement aux demandes d’appui des professionnels : accueil, analyse de la situation de la personne, orientation et mise en relation, accès aux ressources spécialisées, suivi et accompagnement renforcé des situations, planification des prises en charge, le tout en lien avec le médecin traitant. Ensuite, contribuer avec d’autres acteurs à répondre aux besoins des personnes et de leurs aidants : accueil, repérage des situations à risque, information, conseils, orientation, mise en relation, accompagnement. Enfin, participer à la coordination à l’échelle du territoire.
La même loi a prévu que les dispositifs d’appui existants y soient intégrés dans un délai de trois ans ; c’est ainsi que les réseaux de santé, les MAIA (dispositifs consacrés aux personnes âgées en perte d’autonomie) et les plateformes territoriales d’appui ont été réunis, dans chaque territoire, en un dispositif unique, qui intervient quels que soient la pathologie et l’âge de la personne. L’article L6327-3 précise un principe important : le DAC intervient de façon subsidiaire, c’est-à-dire en complément de l’action des professionnels qui suivent la personne, et non à leur place. Un DAC n’est donc pas un lieu de soins supplémentaire : c’est un appui à ceux qui coordonnent, quand une situation dépasse ce qu’un professionnel peut organiser seul, par exemple lorsqu’il faut réunir autour d’une même personne des soins, un hébergement, un accompagnement à domicile et des démarches.
Coordonner sans tout dire : le partage d’informations et votre accord
Coordonner suppose d’échanger, et échanger, en psychiatrie, touche à l’intime. Le cadre tient dans l’article L1110-4 du Code de la santé publique : ne circulent que les informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, entre des professionnels qui participent tous à votre prise en charge ; hors d’une même équipe de soins, au sens de l’article L1110-12, rien ne se partage sans votre consentement préalable ; et votre droit d’opposition vaut à tout moment. La page CMP et libéral en même temps montre comment ce cadre s’applique entre un cabinet de ville et une équipe de secteur.
Le guide de la HAS y ajoute une nuance que l’on oublie souvent : l’accord du patient ne délie pas le professionnel de son secret. On ne transmet pas tout parce qu’on a le droit de transmettre quelque chose. Si vous y consentez, des informations peuvent aussi être données à votre famille, à vos proches ou à votre personne de confiance ; la page proche d’une personne au parcours psychiatrique en parle du côté de l’entourage.
La coordination n’est pas la transparence totale. C’est le partage de l’utile, à l’intérieur d’un cercle que vous dessinez. La page secret professionnel et partage d’informations entre soignants détaille ce que nous transmettons, à qui, et sous quelle forme ; celle sur vos droits de patient en psychiatrie replace ce droit parmi les autres.
Quand la coordination se grippe : ce que nous voyons, ce que nous faisons
Une coordination se grippe rarement d’un coup. Elle s’use : un soignant qui part, un courrier qui n’arrive pas, un rendez-vous manqué jamais reproposé, une sortie d’hôpital un vendredi soir. Le petit quiz qui suit vous aide à mesurer où en est la vôtre ; c’est un quiz pédagogique, distinct des questionnaires validés que les cliniciens utilisent en bilan.
Vignette clinique
Prénom d’emprunt pour une situation suivie au cabinet : Delphine sait désormais à qui poser quelle question ; sa feuille de coordination, pliée dans son agenda, a déjà été refaite deux fois.
Delphine a 41 ans. Gestionnaire de paie, elle est en arrêt depuis une hospitalisation pour un épisode dépressif sévère. Elle voit le psychiatre du CMP pour son traitement, son médecin traitant pour les renouvellements et les arrêts, l’hôpital de jour trois matinées par semaine, une assistante sociale pour un dossier de logement, et elle vient au cabinet pour une psychothérapie. Un jeudi, elle arrive épuisée : l’hôpital de jour lui a dit qu’il était trop tôt pour reprendre le travail, son médecin traitant qu’il fallait « y penser », le psychiatre qu’on en reparlerait. Elle a cessé d’aller à l’hôpital de jour, « pour ne plus avoir à choisir ».
Qu’avons-nous fait ?
Quand les fils se coupent à répétition, au point que les hospitalisations s’enchaînent, la page hospitalisations répétées et ruptures de suivi cherche ce qui se rejoue d’une fois sur l’autre.
Ce que fait le cabinet pour coordonner vos soins
Accueillir les personnes aux parcours psychiatriques complexes, travailler avec les autres thérapeutes et les institutions, aider à coordonner les soins et à trouver la meilleure réponse dans les situations difficiles, en défendant les intérêts du patient : c’est ainsi que le cabinet conçoit son rôle. Voici ce que cela recouvre, concrètement.
- Regarder la carte avec vous. Dès le premier rendez-vous, sans engagement, au cabinet ou en téléconsultation, seul ou accompagné : qui vous suit, pour quoi, et qu’est-ce qui se chevauche ou manque. Vous pouvez apporter, si vous le souhaitez, comptes rendus et ordonnances.
- Éclairer avant de décider. Quand la question touche à une anxiété, une dissociation, une psychose, un burn-out, l’usage des écrans ou une addiction, nous commençons par un bilan psychologique, réalisé par notre psychothérapeute ; notre neuropsychologue, les bilans neuropsychologiques et la remédiation cognitive. Chaque bilan se conclut par un compte rendu écrit, une pièce que d’autres soignants pourront lire si vous le souhaitez.
- Échanger, avec votre accord. Le psychiatre, le médecin traitant, l’équipe du CMP ou de l’hôpital : nous travaillons avec eux quand vous l’acceptez, et dans la mesure que vous fixez.
- Préparer vos rendez-vous et vos décisions. Ce que vous voulez dire à votre prescripteur, une demande d’explication ou de réévaluation, une réunion où l’on parlera de vous : nous le préparons ensemble, pour que votre voix y soit entendue.
- Ne pas lâcher le fil quand l’hôpital devient nécessaire. Nous cherchons avec vous le relais qui convient, le contact ne se rompt pas pendant ce temps si vous le désirez, et la psychothérapie peut reprendre à la sortie, au rythme qui convient.
- Faire le point régulièrement. Sur l’avancée du travail, et sur la façon dont vos soins s’articulent : une coordination se refait à chaque changement.
- Recevoir vos proches. En séance de famille, de 80 minutes, ou seuls, quand la personne concernée refuse de venir, y compris quand il s’agit d’un enfant devenu adulte.
La psychothérapie elle-même associe, selon la situation, les thérapies cognitives et comportementales (TCC), l’EMDR et l’écoute analytique, nourrie de plusieurs grands repères de la psychanalyse ; la thérapie comportementale dialectique (TCD) complète, en individuel, en groupe et avec un soutien entre les séances, est proposée quand les émotions débordent. Voir TCC et TCD au cabinet et l’EMDR. Le détail de notre façon d’accompagner les parcours complexes est sur la page notre approche au cabinet.
Notre psychothérapeute, spécialisé dans le trauma et seul formé, au cabinet, à l’addictologie et à la dissociation, conduit les psychothérapies et les bilans psychologiques. Notre psychologue clinicienne spécialisée en neuropsychologie réalise les bilans neuropsychologiques et les remédiations cognitives. Il arrive que le psychothérapeute lui demande de participer au travail. Trois lieux de consultation, Colombes, Les Pavillons-sous-Bois et Colombier-le-Vieux en Ardèche, et la téléconsultation pour tout le reste : voir le cabinet.
Questions fréquentes sur la coordination des soins en psychiatrie
Qui coordonne les soins en psychiatrie ?
Plusieurs acteurs ont un rôle de coordination. La loi rappelle celui du médecin traitant ; le cahier des charges des CMP leur confie la coordination du parcours de soins psychiatriques, en lien avec le médecin traitant ; et la HAS décrit une fonction de coordination de parcours, en général tenue par un professionnel référent en qui la personne a confiance, par exemple un infirmier référent, un assistant social, un médecin ou un psychologue. Ce qui compte, c’est qu’une personne identifiée ait la vue d’ensemble. Au cabinet, nous aidons à coordonner les soins, avec votre accord, et à trouver la meilleure réponse dans les situations difficiles.
Qu’est-ce qu’un DAC, dispositif d’appui à la coordination ?
Les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes ont été créés par la loi du 24 juillet 2019. Selon l’article L6327-1 du Code de la santé publique, les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux peuvent les solliciter pour les parcours qu’ils estiment complexes. Le DAC accueille la demande, analyse la situation, oriente, met en relation, donne accès à des ressources spécialisées et peut assurer un suivi renforcé, en lien avec le médecin traitant. Il contribue aussi à répondre aux besoins des personnes et de leurs aidants. Il intervient en complément des professionnels qui suivent la personne, pas à leur place.
Qu’est-ce que le plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) ?
C’est un outil publié par la HAS en 2019 pour les personnes dont la situation est complexe, c’est-à-dire dont la compréhension nécessite plusieurs professionnels. Il est co-construit par les professionnels, la personne et son entourage, et il donne autant de poids aux dimensions médicale, psychologique, sociale et environnementale. Il identifie un référent, hiérarchise les besoins, recueille le projet et les préférences de la personne, fixe des objectifs communs, désigne qui fait quoi en respectant son libre choix, prévoit des dates de révision et des procédures d’alerte. Il est communiqué à la personne.
Qu’est-ce qu’une réunion de concertation pluridisciplinaire en psychiatrie ?
C’est une réunion où plusieurs professionnels qui interviennent auprès d’une même personne mettent en commun ce qu’ils observent, pour décider ensemble de la suite. Depuis le 1er juin 2023, l’article R6123-181 du Code de la santé publique prévoit que les établissements autorisés en psychiatrie en organisent en cas de besoin lié à des situations complexes, autour du projet de soins ; les CMP tiennent aussi des réunions cliniques régulières pour coordonner les suivis et repérer les risques de rupture. La HAS place les préférences de la personne au cœur de ces échanges. Au cabinet, nous préparons avec vous ce que vous souhaitez y faire valoir.
Que recommande la HAS pour la coordination des soins en santé mentale ?
Dans son guide de 2018, la HAS organise ses repères autour de trois objectifs : identifier les ressources disponibles, échanger et partager les informations utiles, accéder à un avis et assurer un suivi conjoint. Elle recommande d’échanger les informations, avec l’accord du patient, à chaque changement significatif (évolution clinique, traitements, modalités de suivi), de définir ensemble les rôles de chacun, les modalités de communication et la conduite à tenir en cas de crise, et d’associer la personne et, si elle le souhaite, ses proches. Dans les situations complexes, elle souligne l’intérêt d’une fonction de coordination de parcours.
La coordination des soins peut-elle se faire à distance ?
Oui, en grande partie. Les échanges entre soignants passent déjà, le plus souvent, par l’écrit et le téléphone, et la HAS notait dès 2018 que la télémédecine peut faciliter l’accès aux soins, en particulier dans les territoires peu dotés, et appuyer la prise en charge des situations les plus complexes. Au cabinet, tout peut se faire en téléconsultation : le premier rendez-vous, le bilan psychologique, la psychothérapie, les séances de famille. Cela permet de garder le même interlocuteur après un déménagement, ou loin de nos trois lieux, Colombes, Les Pavillons-sous-Bois et Colombier-le-Vieux en Ardèche, pendant que les soins de proximité continuent sur place.
Faut-il un coordinateur de parcours quand on a beaucoup de soignants ?
Pas forcément une personne de plus, mais une fonction tenue. La HAS décrit la coordination de parcours comme un rôle assuré en général par un professionnel déjà impliqué, avec lequel la personne a une relation de confiance ; quand un tiers s’en charge, ses préférences doivent être respectées et l’alliance déjà nouée ne doit pas en souffrir. Dans les secteurs de psychiatrie, on parle souvent de soignant référent. Nous regardons avec vous qui, parmi vos interlocuteurs, peut tenir ce fil, et nous le tenons avec vous si vous le souhaitez.
Références
Les travaux et ouvrages cités sur cette page.
- Haute Autorité de santé (2018). Coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des patients adultes souffrant de troubles mentaux. État des lieux, repères et outils pour une amélioration. Guide validé par le Collège de la HAS en septembre 2018. has-sante.fr
- Haute Autorité de santé (2019). Plan personnalisé de coordination en santé. Outil d’amélioration des pratiques professionnelles, validé en juillet 2019. has-sante.fr
- Code de la santé publique, article L6327-1 (appui à la coordination des parcours de santé complexes), version en vigueur depuis le 31 mars 2022. Légifrance, texte vérifié le 13 novembre 2026. legifrance.gouv.fr
- Code de la santé publique, article L6327-2 (missions des dispositifs d’appui à la coordination) et article L6327-3 (gouvernance, intervention subsidiaire), versions en vigueur depuis le 27 juillet 2019. Légifrance, textes vérifiés le 13 novembre 2026. legifrance.gouv.fr
- Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, article 23. Journal officiel. legifrance.gouv.fr
- Code de la santé publique, article L1110-4 (échange et partage d’informations, consentement, droit d’opposition), version en vigueur depuis le 4 août 2021, et article L1110-12 (équipe de soins). Légifrance, textes vérifiés le 13 novembre 2026. legifrance.gouv.fr
- Code de la santé publique, article R6123-181 (parcours de soins personnalisé et réunions de concertation pluridisciplinaires en psychiatrie), version en vigueur depuis le 1er juin 2023. Légifrance, texte vérifié le 13 novembre 2026. legifrance.gouv.fr
- Ministère chargé de la santé, Direction générale de l’offre de soins (2026). Note d’information n° DGOS/P3/2026/38 du 7 avril 2026 relative aux cahiers des charges des modes de prise en charge en psychiatrie, annexe II : cahier des charges des centres médico-psychologiques. Bulletin officiel Santé. bulletins-officiels.social.gouv.fr
- Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur. « Les dispositifs d’appui à la coordination ». paca.ars.sante.fr
- Archer, J., Bower, P., Gilbody, S., Lovell, K., Richards, D., Gask, L., Dickens, C., & Coventry, P. (2012). « Collaborative care for depression and anxiety problems ». Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012(10), CD006525. doi.org/10.1002/14651858.CD006525.pub2
- Gunn, J., Diggens, J., Hegarty, K., & Blashki, G. (2006). « A systematic review of complex system interventions designed to increase recovery from depression in primary care ». BMC Health Services Research, 6, 88. doi.org/10.1186/1472-6963-6-88
Ne plus être seul à tenir le fil
Vous n’avez pas à devenir le secrétaire de vos propres soins. Une première rencontre, sans engagement, au cabinet ou à distance, suffit pour poser la carte de vos interlocuteurs, repérer ce qui manque, et décider avec vous de ce qui circulera, entre qui, et à quel rythme.